Меланома: причины, симптомы, лечение

На меланому приходится всего около 4% из всех раковых заболеваний кожи, однако болезнь отличается высоким уровнем летальности.

Это одна из самых «агрессивных» разновидностей онкологических заболеваний. На первый взгляд безобидная, похожая на родинку или родимое пятно злокачественная опухоль быстро увеличивается в размерах и часто метастазирует в другие органы. 

По данным ВОЗ ежегодно от меланомы погибает до 50 тысяч человек, при этом отмечается неуклонный рост заболеваемости.

Что такое меланома?

Рис.1 Меланома кожи

Опухоль развивается из кожных меланоцитов — клеток, вырабатывающих естественный пигмент, который защищает кожу от воздействия ультрафиолетовых лучей. 

От 60% до 80% случаев развития заболевания приходятся на злокачественное перерождение невусов. Родинки представляют собой случайное скопление клеток меланоцитов. Под воздействием ряда факторов молекула ДНК в пигментной клетке «ломается», а меланоцит мутирует. Возникновение опухоли — это результат деления клетки-мутанта с искажённой генетической информацией.

Где располагается?

Рис.2 Исследование меланомы

В 90% случаев злокачественный узелок располагается на коже. Примерно 7% опухолей развиваются в сетчатке глаза, в 3% случаев меланома обнаруживается на слизистых оболочках ротовой полости, гениталий, внутренних органов.

Новообразование локализуется на любых участках кожного покрова, включая ступни, ладони, ногтевое ложе. Согласно некоторым исследованиям половина опухолей располагается на ногах. На лицо, шею, руки и туловище приходится от 10% до 20% всех остальных случаев заболеваемости.

Исследователями выявлена следующая тенденция: чем дальше от лица и туловища находится меланома, тем выше шансы пациента на выздоровление. Дело в том, что, находясь рядом с крупными сосудами и лимфатическими узлами, раковые клетки быстрее попадают в кровоток и разносятся по всему телу.

Статистика по возрасту и полу

Рис.3 Статистика меланомы в России

В целом у мужчин данный тип рака кожи встречается несколько чаще, чем у женщин, хотя статистические данные, собранные за короткий период, могут показывать обратную картину. Например, в 2017 году на территории РФ было зарегистрировано 6809 случаев женских и 4351 мужских диагнозов. Считается, что у женщин болезнь чаще всего поражает голени и руки, а у мужчин появляется на туловище, шее, голове.

Этот тип онкологии нельзя назвать «болезнью молодых», обычно меланома развивается у людей старше 30 лет.

В детском возрасте заболевание встречается нечасто: один-два случая на 100 установленных «взрослых» диагнозов. Это приблизительно один заболевший ребёнок на каждый миллион населения.

Меланому детского возраста различают на конгенитальную (врождённую), инфантильную (до 1 года) и меланому детей (от 1 года до начала полового созревания).

Причины и факторы риска развития меланомы

Рис.4 Обгоревшая кожа

Заболевание может возникнуть у любого человека, независимо от возраста, пола и расовой принадлежности. Однако учёными установлены группы людей, входящих в группу риска по развитию меланомы.

Воздействие ультрафиолета

Избыточная инсоляция, то есть, воздействие на кожу ультрафиолетового излучения (УФИ) играет важную роль в возникновении болезни. Ультрафиолет вызывает повреждение молекул ДНК, а также стимулирует образование свободных радикалов. В норме повреждённые клетки либо восстанавливают «поломки» ДНК, либо уничтожаются иммунной системой. Однако избыточная инсоляция нарушает функции иммунных клеток-киллеров и вызывает специфическую иммуносупрессию. В результате опухолевые клетки выживают и размножаются.

Меланоциты выполняют роль природного светофильтра, но вместе с другими клетками кожи ультрафиолет повреждает и их тоже. Мутации в ДНК меланоцита накапливаются, трансформируют клетку. Сначала развивается дисплазия (нарушения формирования кожной ткани). Постепенно повреждённые меланоциты проникают в глубокие слои кожи. Трансформированных клеток становится всё больше. Формируется опухоль, развивается меланома.

Установлено, что имеет значение как длительность, так и интенсивность воздействия УФ-лучей. Нередки случаи, когда болезнь развивается у человека, который значительную часть времени находится в помещении, а выходные или отпуск проводит на пляже, под палящими лучами солнца.

Тип кожи

Риск развития меланомы повышен у людей со светлыми типами кожи:

• I фототип, «кельтский» — очень светлая, розово-белая, с веснушками кожа, всегда обгорает на солнце;
• II фототип, «европейский светлокожий» — светлая кожа, иногда с веснушками; загорает слабо, чаще обгорает.

Чем темнее фототип, тем меньше вероятность развития меланомы. Представители «европейского темнокожего» типа заболевают реже, чем «кельты», но чаще, чем «средиземноморцы». Носители «азиатского» и «африканского» типа никогда не обгорают на солнце, а риск развития рака кожи для них минимален.

Дело в том, что пигментные клетки светлокожих людей вырабатывают мало меланина (того самого загара), который защищает кожу от ультрафиолета.

Кроме того, у обладателей светлой, «северной» кожи нередко отмечается дефект MС1R-белка, который отвечает не только за выработку пигмента, но и за восстановление ДНК у повреждённых клеток кожного покрова. Поэтому заболевание может развиваться даже на тех участках тела, которые не подвергались интенсивному воздействию УФ-лучей.

Наследственность

По оценкам специалистов около 10% случаев развития меланомы напрямую связаны с генетическим отягощением анамнеза. Предрасположенность к раку кожи передаётся по наследству. Поэтому при обнаружении у человека признаков болезни родственникам первой степени родства рекомендуется тоже пройти обследование.

Перенесённая самим человеком, его родителями, братьями и сёстрами меланома — серьёзный повод регулярного осмотра кожных покровов. 

Другие факторы риска

• Возраст. Взрослые болеют намного чаще детей. И чем старше человек, тем выше риск развития меланомы. В течение жизни мы подвергаемся воздействию различных негативных факторов: Уф-излучение, физические нагрузки, инфекции, вредные привычки. В результате клеточная ДНК повреждается чаще, чем в здоровом, полном сил организме.
• Эндокринные факторы. С одной стороны, мужчины больше предрасположены к появлению меланомы. Мужские гормоны андрогены способствуют росту опухоли. С другой, некоторые исследования показывают, что риск развития заболевания увеличивается у женщин, которые длительное время принимают противозачаточные гормональные препараты.
• Иммунодефицит. Иммунная система защищает организм не только от инфекций, но и от «внутренних врагов», в том числе раковых клеток. Когда иммунитет ослаблен, механизм обнаружения и уничтожения мутировавших клеток нарушается. В группу риска входят пациенты, чей иммунитет был подавлен в результате болезни или приёма лекарств, направленных на лечение аутоиммунных заболеваний.
• Предраковые заболевания. Некоторые болезни могут служить предвестниками онкологии. Например, меланоз Дюбрея с характерными пигментными пятнами различной окраски, склонными к разрастанию. Или пигментная ксеродерма — заболевание с наследственной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению.
• Доброкачественные новообразования. Родинки, атипичные невусы, а также родимые пятна представляют собой скопление меланоцитов. В норме у этих клеток присутствуют отростки, благодаря которым меланин распределяется по коже и окрашивает её. Меланоциты, образующие невус, не имеют отростков. Размножение видоизменённых клеток слабо контролируется иммунной системой, поэтому риск перерождения родинки в злокачественное образование повышается.

Многочисленные гистологические исследования показывают, что атипичные невусы являются причиной развития меланомы только в 30% случаев. Остальные новообразования развиваются на здоровых участках кожи. Тем не менее наличие меланоцитарных невусов — маркер повышенного риска меланомы. Человек, имеющий на коже атипичные образования, должен регулярно проходить осмотр у дерматолога.

Симптомы

Рис.5 Диагностика родинок

Для заболевания характерно разнообразие вариантов клинической картины. Первый тревожный признак — появление на коже пигментного образования, непохожего на другие родинки или пятна.

Цвет новообразования может варьироваться от розового к серому, коричневому, чёрному. Окраска — равномерная или сочетающая несколько тонов.

Меланома не всегда бывает крупной, её размеры могут колебаться от 2 мм до 3–4 см. Однако злокачественный невус растёт и постепенно меняет внешний вид.

Консистенция опухоли чаще всего плотная, но встречаются и эластичные новообразования. Изменения поверхности расцениваются как тревожный симптом: появление корочек, инфильтрата, бугров, язвочек — серьёзный повод обратиться к врачу. Характерный признак злокачественного образования — отсутствие кожного узора на поверхности пигментного пятна.

Форма опухоли может быть круглой или треугольной, полигональной или вытянутой, но чаще всего отличается рваным, зубчатым контуром, несвойственным для доброкачественных образований.

Характерные симптомы меланомы:

• изменение окраски родинки или родимого пятна; особенно должно насторожить сочетание различных цветов, например, розового с коричневым;
• увеличение площади поражения, изменение консистенции, строения родинки;
• появление зуда, кровотечения или выделения лимфы из пигментированного участка кожи;
• воспалительный процесс, повышение местной температуры вокруг невуса;
• появление рядом с подозрительной родинкой узелков, уплотнения, мелких точек, чаще чёрного цвета;
• увеличение и/или болезненность лимфатических узлов, расположенных рядом с опухолью (шейных, подмышечных, паховых);

Меланому глаза можно распознать по совокупности симптомов: сужение поля периферийного зрения, изменение формы зрачка, наличие воспалительного процесса, появление тёмных пигментированных пятен в области века, радужки, конъюнктивы.

Существует международный алгоритм первичной диагностики потенциального кожного заболевания: ABCDE. Аббревиатура помогает запомнить признаки, по которым необходимо оценивать состояние подозрительных пятен и родинок:

• А (asymmetry) — асимметричная форма;
• B (boundary) — неровный контур с зазубринами, рваными краями;
• С (color) — неравномерная окраска;
• D (diameter) — диаметр образования превышает 6 мм;
• E (evolution) — изменение формы, цвета, размера с течением времени.

Самостоятельное наблюдение за родинками имеет важное значение в борьбе с меланомой: чем раньше начнётся лечение, тем выше шансы пациента на выздоровление.

Классификация по фазам развития

Рис.6 Меланома

В течении болезни выделяют две фазы: радиального (горизонтального) и вертикального роста опухоли.

Сначала меланома растёт только в горизонтальном направлении, не выходя за рамки эпителия. Пигментное пятно визуально увеличивается в размерах, меняет контур и цвет.

Затем наступает вертикальная фаза: меланома приподнимается над поверхностью кожи, принимая узловатую, грибообразную или сферическую форму. Рост опухоли заметно ускоряется, появляются кровотечения, иные выделения. Процесс распространяется в нижние слои кожи. Раковые клетки проникают в дерму, подкожную клетчатку, попадают в кровоток. Происходит метастазирование.

В 1997 году была разработана система международная классификации TNM. Благодаря ей диагносты оценивают стадию развития меланомы по характерным признакам.

Критерий «Т» определяет степень разрастания первичной опухоли. Так, значение pТis — это неинвазивная (плоская) меланома; pТ1 — толщина новообразования около 1 мм; pТ4 — толщина опухоли свыше 4 мм, глубокое прорастание в дерму. Добавочные маркеры «а» и «b» указывают на отсутствие или наличие язв. Например, сочетание «pТ3b» означает опухоль толщиной от 2 до 4 мм с изъязвлением.

Критерий «N» отмечает наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлах:

• N0 — исследование не выявило метастазов в регионарных (отвечающих за ту или иную область тела) узлах;
• N1 — метастазирование одного регионарного лимфоузла;
• N2 — метастазы обнаружены в двух или трёх лимфоузлах; второй вариант расшифровки — наличие только сателлитных или только транзитных метастазов;
• N3 — метастазы присутствуют более чем в трёх регионарных лимфоузлах; конгломераты лимфоузлов; сателлитные и/или транзитные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Критерий «М» позволяет судить о наличии или отсутствии отдалённых от новообразования метастазов, вышедших за пределы регионарной области тела (шеи, паховой области, груди). Например, сочетание «Мх» означает, что данных об отдалённых метастазах не обнаружено, а «М1b» указывает на метастазирование внутренних органов.

Для точного установления стадии заболевания необходимо провести гистологическое исследование тканей опухоли. Оценка состояния лимфатических узлов выполняется при помощи клинического осмотра, а также инструментального обследования.

Разновидности меланомы

Рис.7 Разновидности меланомы

В зависимости от анатомического расположения, клинической картины, гистологических параметров и течения заболевания различают три основных вида меланомы.

Поверхностно-распространяющаяся

Наиболее распространённая форма заболевания, встречается в 60% случаев. Для поверхностно-распространённой меланомы характерно длительное течение: горизонтальная стадия развития может растянуться на период до 7 лет. Долгое время опухоль представляет собой пятно светло-коричневого цвета, которое постепенно разрастается, приобретает асимметричную форму и покрывается вкраплениями чёрного цвета.

При переходе в вертикальную фазу появляется утолщение, рост опухоли ускоряется. Кожа на бляшке истончается, часто травмируется, вследствие чего узелок кровоточит и покрывается язвами.

Лентиго-меланома

Представляет собой пятно неправильной формы и нетипичной окраски. Чаще развивается у лиц пожилого возраста. Характерная локализация — лицо, шея, ушные раковины, кисти рук и другие участки тела, часто подвергающиеся воздействию солнечных лучей.

Лентигинозная меланома развивается на фоне предракового меланоза Дюбрея. Реже причиной становится атипичный невус. Развитие опухоли занимает длительный период, иногда до 20 лет. По мере роста пигментное пятно может достигнуть диаметра 10–15 см. В радиальной фазе границы пятна остаются нечёткими, размытыми. В вертикальной стадии образуется уплотнение.

Лентигинозная меланома считается наиболее благоприятной формой заболевания: хорошо диагностируется, поздно метастазирует, иногда даже самопроизвольно рассасывается.

Узловая меланома

В общей структуре заболевания составляет до 20%. Характерная форма: узел или полип. Узловая опухоль часто не вызывает подозрений, поскольку выглядит естественно: симметричная форма, красный или коричневый цвет.

Однако растёт узловая меланома быстро, по мере роста становится склонна к изъязвлениям с выделением сукровицы. Располагается чаще всего в области головы, шеи, спины.

Амеланотическая опухоль

Беспигментная меланома встречается редко, приблизительно в 5% случаев. Это не отдельная разновидность рака кожи: беспигментная опухоль встречается во всех типах меланомы, но имеет розовую или телесную окраску. Амеланотической её называют, потому что мутировавшие меланоциты утрачивают способность вырабатывать пигмент.

Диагностика

Рис.8 Диагностика

При выявлении симптомов меланомы необходимо обратиться к дерматологу или онкологу.

Диагностика на ранней стадии

Первичная диагностика включает клинический осмотр. Врач оценивает состояние всех пигментных образований, состояние регионарных лимфоузлов изучается методом пальпации.

Лучшим неинвазивным методом диагностики является дерматоскопия. Она позволяет точно выявить новообразования, требующие хирургического вмешательства и гистологического исследования. Наблюдение за пациентами, входящими в группу риска, включает цифровую дерматоскопию, то есть, составление карты родинок и родимых пятен на коже.

Биопсия

Подозрительная опухоль иссекается на всю толщину кожи с отступом от края пятна около 5 мм. Изъятые ткани отправляются на гистологическое исследование, которое подтверждает или исключает предварительный диагноз.

В зависимости от результатов диагностики пациенту могут быть рекомендованы различные методы дальнейшего обследования:

• биохимический анализ крови;
• УЗИ регионарных лимфоузлов;
• КТ грудной и брюшной полости, головного мозга;
• тест на мутацию в генах BRAF и CKIT.

При IV стадии показана лучевая диагностика. На более ранних фазах развития заболевания она применяется редко из-за серьёзных побочных действий на организм.

Осложнения

К осложнениям меланомы относят:

• прободение полых органов (при развитии опухоли на слизистых оболочках);
• изъязвление, повышенную травматизацию и кровоточивость новообразования;
• вторичные опухолевые поражения органов и тканей при метастазировании;
• внутренние кровотечения.

Тенденция к распространению раковых клеток и развитию осложнений зависит от биологических особенностей опухоли: толщины и скорости роста, стадии болезни.

Методы лечения

Рис.9 Удаление родинки

В распоряжении онкологов имеются хирургический и консервативный метод лечения меланомы. Выбор тактики зависит от особенностей клинической картины заболевания.

Хирургическое вмешательство

Иссечение поражённых тканей — основной метод лечения меланомы на I и II стадиях развития. Чем раньше будет удалена опухоль, тем выше шансы пациента на стойкую ремиссию.

Меланому удаляют, отступив от края пигментного пятна на 5–8 см. Во время операции иссекается не только верхний слой кожи, но и дерма, подкожная жировая клетчатка, при необходимости — связки и мышцы. При удалении важно не потревожить поражённые ткани, чтобы не допустить попадания раковых клеток в кровоток.

По показаниям производят лимфаденэктомию — удаление регионарных лимфоузлов.

Иммунотерапия при меланоме

Иммунотерапия — эффективный метод лечения, который применяется при различных разновидностях онкологии. Иммуно-онкологические препараты обладают различным механизмом воздействия, могут применяться в рамках монотерапии или в различных сочетаниях:

• Интерфероны. Группа веществ с противомикробным, иммуномодулирующим, антипролиферативным (тормозящим размножение раковых клеток) действием; ИФ-препараты используются для профилактики развития метастазов.
• Интерлейкины. Усиливают способность организма сопротивляться опухолевому процессу.
• МКА (моноклональные антитела). Препараты нового поколения, которые вызывают разрушение злокачественных образований без вреда для здоровых клеток. Механизм действия: блокировка определённых белков, которые «заставляют» иммунную систему «игнорировать» раковые клетки.

Составляя индивидуальный план лечения, врач принимает во внимание биологические особенности опухоли, наличие сопутствующих заболеваний, общее состояние человека.

Профилактика меланомы

Основной фактор риска развития заболевания — ультрафиолетовое облучение, которое человек получает из естественных (солнечные ванны) или искусственных (посещение солярия) источников. Поэтому главной мерой профилактики рака кожи является защита от УФ-излучения.

Важно помнить, что солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте, повышают риск образования меланомы в более зрелом возрасте.

Пациенты с множественными и/или нетипичными родинками, носители «светлых» фототипов кожи, а также люди, имеющие родственников с меланомой в анамнезе, должны регулярно посещать врача-онкодерматолога.

Вопросы — ответы по теме

За агрессивность и непредсказуемость меланому называют «королевой» опухолей. Однако, пока родинки и пигментные пятна остаются в нормальном состоянии, человек не замечает и не чувствует их.

Все ли родинки потенциально опасны?

В косметических салонах рекомендуют удалять все выпуклые новообразования на коже. На самом деле максимальную опасность представляют именно плоские пигментные пятна. Пока родинка не меняет своей формы, цвета, плотности, удалять её нет смысла. Косметическое избавление от родинки рекомендуется, если она расположена в неудобном месте и часто подвергается травматизации.

Что делать при травме невуса?

Обработать, как обычную царапину: доброкачественная родинка не может превратиться в злокачественную опухоль из-за ушиба или царапины. Если травма серьёзная (глубокий разрез, широкая ссадина), следует понаблюдать за восстановлением пигментного пятна. В случае изменений родинки нужно обратиться к врачу.

Помогают ли солнцезащитные кремы?

Да, солнцезащитные средства — не миф и не выдумка маркетологов. Крем с фильтром 40+ или 50+ эффективно защищает кожу от вредного воздействия солнечных лучей. При нанесении крема на кожу активные вещества поглощают УФ-излучение и препятствуют его проникновению в глубокие слои. Дерматологи рекомендуют пользоваться солнцезащитным кремом не только на пляже, но вообще всякий раз, когда нужно выйти из дома в солнечную погоду.

Помните, что солнечный ожог вдвое повышает риск развития меланомы. Если вы уже «сгорели» на солнце, кефир и сметана не помогут избежать негативных последствий, поэтому лучше заранее позаботиться о безопасности своей кожи. 

Закажите бесплатную консультацию специалистов по справочнику препаратов из Израиля на сайте Pharm Atlas.