Паллиативная помощь и обезболивание при онкологии: какие методы используют врачи

Паллиативная помощь — направление медицины, целью которого является не излечение заболевания, а облегчение страданий, контроль симптомов и сохранение максимально возможного качества жизни пациента. Согласно определению ВОЗ, она обеспечивает облегчение боли и других тягостных проявлений болезни, рассматривает умирание как естественный процесс и не стремится ни ускорить, ни отсрочить наступление смерти.

Основные задачи паллиативной помощи — купирование боли, коррекция тошноты, одышки, нарушений сна, тревоги и депрессии. Она не заменяет основное лечение, а дополняет его. Современные рекомендации предполагают раннее подключение паллиативной помощи параллельно с противоопухолевой терапией, что позволяет контролировать симптомы на всех этапах заболевания.

Онкологические заболевания часто сопровождаются болевым синдромом, слабостью, потерей аппетита, тошнотой и нарушениями сна. По данным систематического обзора 2022 года, он отмечается у 44,5% пациентов со злокачественными новообразованиями, при этом у 30,6% имеет умеренную или выраженную интенсивность. Без адекватного обезболивания существенно снижаются активность пациента, качество сна и возможность поддерживать привычное общение.

Паллиативная помощь включает также поддержку родственников: информирование о течении заболевания, обучение уходу и психологическое сопровождение. Работа мультидисциплинарной команды — врача, медицинской сестры, психолога и социального работника — позволяет учитывать медицинские, социальные и эмоциональные потребности семьи.

Почему возникает боль при онкологии

Болевой синдром при злокачественных новообразованиях развивается по разным механизмам, поэтому определение его причины важно для выбора эффективного обезболивания.

Опухоль может сдавливать, прорастать и разрушать окружающие ткани — кости, нервные структуры и внутренние органы. При метастазах в кости возникает глубокая ноющая боль, усиливающаяся при движении. Поражение нервов проявляется нейропатической болью — жжением, покалыванием, «прострелами» и онемением. Растяжение капсулы органов или нарушение проходимости полых структур могут вызывать распирающие, спастические или коликообразные ощущения. У одного пациента часто сочетается несколько механизмов болевого синдрома.

Причиной симптомов может быть не только сама опухоль, но и лечение. После операции возникает послеоперационная боль, химиотерапия способна приводить к периферической полинейропатии, а лучевая терапия к воспалению слизистых оболочек и изменениям тканей в зоне облучения.

На ранних стадиях заболевания болевой синдром может отсутствовать или быть слабовыраженным. По мере прогрессирования опухолевого процесса и появления метастазов он часто становится постоянным, с эпизодами резкого усиления — прорывной болью. Поэтому обезболивающую терапию подбирают поэтапно с учетом интенсивности симптомов и механизма их возникновения.

Как врачи оценивают уровень боли

Боль — субъективное ощущение, которое невозможно измерить прибором, поэтому оценка основывается на словах пациента и специальных шкалах.

Наиболее распространена числовая рейтинговая шкала (NRS): пациент оценивает состояние от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль. Также применяются визуально-аналоговая шкала (ВАШ), шкала лиц и вербальная оценка, особенно у детей, пожилых людей и пациентов с когнитивными нарушениями.

Полученные данные помогают подобрать лечение. При оценке врач учитывает не только интенсивность симптома, но и его тип (ноцицептивный, нейропатический или смешанный), локализацию, длительность, связь с движением или покоем, наличие прорывных эпизодов.

Пациент — главный источник информации о своем состоянии. Если человек терпит боль или не сообщает об изменении симптомов, врачу сложнее подобрать эффективное обезболивание. Об усилении симптомов, появлении новых ощущений или снижении эффективности препаратов необходимо своевременно сообщать лечащему врачу.

Основные методы обезболивания

Основой лечения хронического болевого синдрома при онкологических заболеваниях остается трехступенчатая «лестница обезболивания» ВОЗ. Ее принцип заключается в постепенном переходе от менее сильных препаратов к более мощным при недостаточном эффекте. По данным исследований, такой подход позволяет эффективно контролировать симптомы у большинства пациентов.

Первая ступень: слабая боль (1–3 балла)

Применяются неопиоидные анальгетики: парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) — ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак. Они особенно эффективны при воспалительном компоненте и поражении костных структур.

Вторая ступень: умеренная боль (4–7 баллов)

При недостаточной эффективности неопиоидных средств назначают слабые опиоиды, прежде всего трамадол. При наличии противопоказаний или непереносимости могут применяться другие схемы терапии по решению врача. НПВС часто сохраняют как часть комплексного лечения.

Третья ступень: сильная хроническая боль (8–10 баллов)

Назначаются сильные опиоидные анальгетики — морфин, фентанил, оксикодон и другие препараты. Дозировку подбирают индивидуально, добиваясь адекватного контроля симптомов. При необходимости лечение дополняют адъювантными средствами — антидепрессантами, антиконвульсантами или кортикостероидами.

Выбор лекарственной формы зависит от состояния пациента. Таблетки пролонгированного действия удобны для длительной терапии, трансдермальные пластыри обеспечивают постепенное поступление препарата через кожу, инъекционные формы применяются в стационаре или при невозможности приема препаратов внутрь.

Какие препараты применяют чаще всего

Для контроля болевого синдрома при онкологических заболеваниях применяются различные группы анальгетиков. Выбор конкретного препарата зависит от интенсивности боли, ее механизма, общего состояния пациента и эффективности предыдущей терапии. 

• Парацетамол
  Препарат первой ступени, используемый при слабом болевом синдроме и в составе комбинированной терапии. При превышении дозы может оказывать токсическое влияние на печень.
• Ибупрофен и кеторолак
  НПВС, применяемые при воспалительном компоненте и костных поражениях. Кеторолак обычно назначают коротким курсом из-за повышенного риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и почек.
• Трамадол
  Слабый опиоидный анальгетик второй ступени. Выпускается в разных лекарственных формах, может вызывать тошноту, головокружение и другие нежелательные реакции. При недостаточной эффективности рассматривается переход на более сильные препараты.
• Фентаниловые пластыри
  Трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая длительное поступление препарата через кожу. Применяется преимущественно при стабильном хроническом болевом синдроме, особенно у пациентов с нарушением глотания или выраженной тошнотой.
• Морфин
  Один из основных препаратов для контроля выраженного болевого синдрома. Доза подбирается индивидуально под наблюдением врача. Наиболее частые побочные эффекты — запор, тошнота и сонливость.

Дополнительные препараты для улучшения состояния

Паллиативная терапия направлена не только на контроль боли, но и на коррекцию других симптомов, влияющих на качество жизни пациента.

Для устранения тошноты применяются противорвотные препараты, включая метоклопрамид, ондансетрон и другие средства, выбор которых зависит от причины симптома.

При нарушениях сна могут назначаться снотворные препараты короткого действия или седативные антидепрессанты. Антидепрессанты также используются при тревожных и депрессивных расстройствах, а некоторые из них помогают уменьшить проявления нейропатической боли.

Опиоиды вызывают запор практически у каждого пациента. Для профилактики одновременно с началом опиоидной терапии назначают слабительные (лактулоза, макрогол, бисакодил). При тошноте от опиоидов — противорвотные. При кожном зуде — антигистаминные. Коррекция побочных эффектов — обязательная часть схемы обезболивания, без которой пациент может отказаться от эффективного анальгетика.

Немедикаментозные методы помощи

Лекарства — основа обезболивания, но не единственный инструмент. Немедикаментозные методы дополняют фармакотерапию, помогают снизить дозу анальгетиков, улучшают эмоциональное состояние.

Психологическая поддержка

Работа с психологом, психотерапевтом помогает пациенту справиться со страхом, тревогой, ощущением безнадежности. Когнитивно-поведенческая терапия, техники принятия, поддерживающая психотерапия доказали эффективность в снижении субъективной интенсивности боли. Эмоциональное состояние прямо влияет на восприятие болевых ощущений: страх усиливает боль, спокойствие — снижает.

Дыхательные техники

Медленное глубокое дыхание активирует парасимпатическую нервную систему, снижает мышечное напряжение, уменьшает тревогу. Простейший прием: вдох на 4 счета, задержка на 4 счета, выдох на 6 счетов. Техника не требует оборудования, доступна лежачим пациентам, может применяться при прорывной боли как дополнение к препарату.

Массаж и расслабление

Легкий массаж (при отсутствии противопоказаний: тромбоза, кожных повреждений в зоне воздействия, нестабильных переломов) уменьшает мышечное напряжение, улучшает микроциркуляцию, помогает расслабиться. Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону — техника последовательного напряжения, расслабления групп мышц — снижает фоновый уровень боли.

Поддержка родственников и уход

Близкие люди — важная часть команды помощи. Обучение навыкам ухода (смена положения тела, уход за кожей, помощь с приемом пищи, контроль приема лекарств) снижает нагрузку на медицинский персонал, позволяет пациенту оставаться дома в комфортной обстановке. Выездные бригады паллиативной помощи консультируют родственников, обучают технике перемещения пациента, помогают организовать быт.

Распространенные мифы об обезболивании

Вокруг обезболивания при онкологии существует множество заблуждений. Они мешают пациентам получать адекватную помощь, заставляют терпеть боль, отказываться от эффективных препаратов.

Страх привыкания

Самый стойкий миф: «если начну принимать морфин, стану наркоманом». Физическая зависимость (потребность в увеличении дозы для достижения того же эффекта) при правильном медицинском применении опиоидов при хронической боли развивается медленно, а психическая зависимость (тяга к препарату ради эйфории) у онкологических пациентов практически не формируется. Боль — естественный антагонист эйфории. При ее наличии опиоид расходуется на обезболивание, а не на изменение сознания.

Миф о «терпении боли»

Установка «терпи, пока можешь» не имеет медицинского обоснования. Хроническая нелеченая боль истощает нервную систему, снижает иммунитет, ухудшает аппетит, лишает сна, провоцирует депрессию. Обезболивание — необходимая часть лечения, которая позволяет организму сохранять ресурсы для борьбы с болезнью.

Ошибки самолечения

Самостоятельный подбор анальгетиков, бесконтрольное увеличение дозы, прием «по совету знакомых» опасны. Превышение дозы парацетамола повреждает печень. Длительный прием НПВС без прикрытия — путь к желудочному кровотечению. Комбинирование препаратов без учета взаимодействий может привести к угнетению дыхания, падению давления. Обезболивание должен подбирать врач, с учетом диагноза, стадии, сопутствующих заболеваний, функции печени, почек.

Когда нужно обращаться за паллиативной помощью

Распространенное заблуждение: паллиативная помощь нужна только в самом конце жизни. На практике она уместна на любом этапе заболевания, если пациент испытывает симптомы, снижающие качество жизни.

Паллиативная помощь оказывается в нескольких форматах: амбулаторно (кабинет паллиативной помощи при поликлинике или онкологическом диспансере), на дому (выездная бригада или патронажная служба), в стационаре (отделение паллиативной помощи, хоспис). Помощь на дому позволяет пациенту оставаться в привычной обстановке, рядом с семьей. Хоспис обеспечивает круглосуточный уход при тяжелом состоянии, когда домашних ресурсов недостаточно. В России паллиативная помощь входит в программу ОМС.

Для получения паллиативной помощи необходимо: обратиться к лечащему онкологу или терапевту за направлением, получить заключение о паллиативном статусе (обычно указывается в выписке), встать на учет в кабинете паллиативной помощи или вызвать выездную бригаду. Если в населенном пункте нет кабинета паллиативной помощи, следует обратиться в онкологический диспансер или ближайшее медицинское учреждение для организации помощи.

Заключение

Трехступенчатая система обезболивания ВОЗ, широкий арсенал анальгетиков (от парацетамола до морфина), адъювантные средства, немедикаментозные методы — все это позволяет контролировать болевой синдром у подавляющего большинства онкологических пациентов. Боль при раке не нужно терпеть. Она поддается лечению.

Главная цель паллиативной помощи — качество жизни. Не продолжительность, не героическое терпение, а возможность спокойно спать, общаться с близкими, заниматься повседневными делами без мучительных ощущений. Эта цель достижима при условии, что пациент не молчит о своей боли, врач подбирает терапию индивидуально, а семья включена в процесс ухода.

Если вы или ваш близкий столкнулись с онкологическим заболеванием — не откладывайте разговор с врачом об обезболивании. Раннее подключение паллиативной помощи улучшает контроль симптомов, снижает число экстренных госпитализаций, позволяет сохранить максимальную самостоятельность на протяжении всего периода болезни.

Материал носит информационный характер. Перед применением лекарственных препаратов проконсультируйтесь с врачом.