Хроническая сердечная недостаточность: симптомы, причины и лечение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — состояние, при котором сердце утрачивает способность перекачивать кровь в объеме, необходимом для полноценного снабжения органов кислородом. Это не отдельная болезнь, а проявление множества сердечно-сосудистых патологий, от ишемической болезни сердца до перенесенного инфаркта миокарда.

Распространенность ХСН растет по всему миру. По данным международных источников, этот синдром затрагивает 1–2% взрослого населения планеты, а среди людей старше 70 лет доля достигает 10% и более. В России хроническая сердечная недостаточность диагностирована примерно у 7% населения, при этом 35% пациентов моложе 60 лет.

ХСН существенно ограничивает повседневную жизнь. Одышка при подъеме на один этаж, отеки ног к вечеру, невозможность пройти привычный маршрут без остановки — все это признаки того, что сердце работает на пределе. Половина пациентов нуждается в повторных госпитализациях, а пятилетняя выживаемость без адекватной терапии остается неудовлетворительной. Между тем при ранней диагностике, грамотно подобранном лечении и дисциплинированном выполнении рекомендаций прогноз можно заметно улучшить.

Что происходит при сердечной недостаточности

Сердце — мышечный насос, состоящий из четырех камер. Правые отделы принимают венозную кровь из организма, направляют ее в легкие для обогащения кислородом. Левые отделы получают обогащенную кровь из легких, выбрасывают ее в аорту, откуда она расходится по всем органам. За сутки сердце совершает около 100 000 сокращений, перекачивая порядка 7–8 тысяч литров крови.

При хронической сердечной недостаточности миокард (сердечная мышца) поврежден или перегружен. Стенки камер могут растягиваться (дилатация), утолщаться (гипертрофия) или терять эластичность. В результате сердце не может полноценно наполняться кровью или выталкивать достаточный объем в сосудистое русло. Организм пытается компенсировать дефицит: учащает пульс, сужает периферические сосуды, задерживает жидкость через почечные механизмы. На начальных этапах эти компенсаторные реакции поддерживают кровоснабжение, но со временем они истощаются, усугубляя проблему.

Кровь — единственный транспорт для кислорода. Если сердечный выброс снижен, каждый орган получает меньше крови, чем ему необходимо. Головной мозг реагирует утомляемостью, снижением концентрации. Мышцы слабостью при минимальной нагрузке. Почки задержкой натрия, воды, что приводит к отекам. Легкие застоем жидкости, который проявляется одышкой, кашлем. Так формируется порочный круг: слабое сердце — застой жидкости — дополнительная нагрузка на сердце — дальнейшее ослабление.

Причины развития ХСН

Хроническая сердечная недостаточность — следствие заболеваний, которые повреждают миокард или создают для него избыточную нагрузку. Рассмотрим основные из них.

Ишемическая болезнь сердца

Самая частая причина ХСН. Сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками ограничивает приток крови к сердечной мышце. Хроническая ишемия приводит к гибели кардиомиоцитов, замещению функциональной ткани рубцовой.

Артериальная гипертензия

Стойкое повышение давления вынуждает левый желудочек работать с повышенной нагрузкой. Стенка утолщается (гипертрофия), но со временем теряет эластичность, а камера — способность расслабляться. Формируется так называемая диастолическая дисфункция, при которой сердце плохо наполняется кровью.

Перенесенный инфаркт миокарда

Инфаркт это гибель участка миокарда из-за острого прекращения кровотока. На месте погибших клеток формируется рубец, который не сокращается. Чем обширнее зона некроза, тем сильнее страдает насосная функция сердца.

Пороки сердца

Врожденные или приобретенные дефекты клапанов нарушают однонаправленный ток крови. Часть крови возвращается назад (регургитация), либо клапан препятствует нормальному выбросу (стеноз). Сердце вынуждено работать с перегрузкой, чтобы компенсировать дефект.

Кардиомиопатии

Группа заболеваний, при которых миокард поражается первично, без связи с ишемией или гипертензией. Причинами могут быть генетические мутации, вирусные инфекции (миокардит), токсическое воздействие алкоголя, лекарств. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется расширением камер сердца, гипертрофическая — чрезмерным утолщением стенок.

Сахарный диабет и сопутствующие заболевания

Диабет повреждает мелкие сосуды, питающие миокард, ускоряет атеросклероз, нарушает метаболизм кардиомиоцитов. Ожирение, хроническая болезнь почек, анемия, заболевания щитовидной железы дополнительно увеличивают нагрузку на сердце, приближая развитие недостаточности.

Основные симптомы

Проявления ХСН нарастают постепенно. Пациент может месяцами списывать первые признаки на возраст, усталость, погоду. Между тем раннее распознавание симптомов позволяет начать лечение до необратимых изменений.

• Одышка. Основной симптом. На начальных стадиях появляется только при значительной физической нагрузке: быстрый подъем по лестнице, пробежка. По мере прогрессирования одышка возникает при обычной ходьбе, а затем и в покое. Характерный признак — ортопноэ: усиление одышки в горизонтальном положении, из-за чего пациент вынужден спать на высоких подушках или полусидя.
• Быстрая утомляемость. Связана с недостаточным кровоснабжением скелетных мышц. Привычные дела: уборка, поход в магазин, прогулка, требуют непропорционально больших усилий. Пациент ощущает слабость, разбитость, потребность в частом отдыхе.
• Отеки ног. Отеки при ХСН формируются к вечеру, начинаются со стоп, лодыжек, постепенно распространяются на голени. Причина — задержка жидкости из-за сниженной насосной функции сердца, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При надавливании на кожу остается ямка, которая медленно выравнивается.
• Учащенное сердцебиение. Тахикардия — компенсаторный ответ сердца на снижение выброса. Пациент ощущает «колотящееся» сердце, особенно при нагрузке. Иногда появляются перебои — экстрасистолы, эпизоды мерцательной аритмии.
• Кашель. Сухой, непродуктивный кашель — следствие застоя крови в малом (легочном) круге кровообращения. Усиливается ночью, в положении лежа. Часто его принимают за бронхит или аллергическую реакцию, что задерживает правильную диагностику.

Перечисленные жалобы часто нарастают настолько плавно, что пациент привыкает к ограничениям. Он перестает подниматься пешком, отказывается от прогулок, списывает одышку на курение или лишний вес. Именно поэтому при любом стойком снижении переносимости нагрузок целесообразно обратиться к врачу.

Стадии и классификация

Для оценки тяжести ХСН в клинической практике используют несколько подходов. Наиболее распространена функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), которая оценивает, насколько болезнь ограничивает повседневную активность пациента.

Функциональные классы NYHA

I класс. Заболевание сердца есть, но повседневная физическая активность не ограничена. Одышка, утомляемость, сердцебиение при обычных нагрузках не возникают.

II класс. Незначительное ограничение активности. В покое жалоб нет, но привычная нагрузка (подъем по лестнице, быстрая ходьба) вызывает одышку, утомляемость.

III класс. Выраженное ограничение. Симптомы появляются при нагрузке ниже привычной (медленная ходьба, минимальная бытовая активность). В покое самочувствие удовлетворительное.

IV класс. Симптомы присутствуют в покое. Любая физическая активность ухудшает состояние. Пациент нуждается в постоянной помощи.

Функциональный класс — величина динамическая: на фоне лечения пациент может перейти из III класса во II, а при обострении — из II в IV. Эта оценка помогает врачу подбирать тактику терапии, определять показания к хирургическому лечению, имплантации устройств.

Помимо NYHA, в России применяют классификацию Н. Д. Стражеско — В. Х. Василенко (стадии I, IIА, IIБ, III), которая отражает структурные изменения сердца. В клинических рекомендациях обе системы используются параллельно.

Диагностика

Диагноз «хроническая сердечная недостаточность» устанавливается на основании жалоб, данных осмотра, инструментальных методов обследования. Разового визита обычно недостаточно: врач оценивает совокупность результатов.

Осмотр врача

Кардиолог или терапевт обращает внимание на характерные признаки: набухание шейных вен, отеки голеней, увеличение печени, влажные хрипы в легких. Выясняет, при какой нагрузке появляется одышка, есть ли ночные приступы удушья, как давно нарастают отеки.

Измерение давления и пульса

Артериальная гипертензия — одна из основных причин ХСН, поэтому контроль давления обязателен. Тахикардия в покое (пульс выше 90 ударов в минуту) может указывать на декомпенсацию.

ЭКГ

Электрокардиограмма позволяет выявить признаки перенесенного инфаркта, гипертрофию камер сердца, нарушения ритма (фибрилляция предсердий, блокады ножек пучка Гиса). Нормальная ЭКГ при наличии жалоб не исключает ХСН, но делает ее менее вероятной.

Эхокардиография

УЗИ сердца — главный метод визуализации при ХСН. Позволяет оценить размеры камер, толщину стенок, работу клапанов, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Снижение ФВ ниже 40% указывает на систолическую дисфункцию. При ФВ 40–49% говорят о промежуточном варианте, при ФВ 50% и выше — о сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.

Анализы крови

Ключевой маркер — уровень натрийуретических пептидов (BNP или NT-proBNP). Их концентрация повышается при растяжении стенок сердца. Нормальный уровень NT-proBNP практически исключает ХСН у пациента с одышкой. Кроме того, оцениваются креатинин, калий, натрий, глюкоза, липидный профиль, гемоглобин, функция щитовидной железы.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Терапия ХСН преследует три задачи: уменьшить симптомы, замедлить прогрессирование, снизить риск госпитализаций и смерти. Оптимальный результат достигается сочетанием изменения образа жизни, лекарственной терапии, при необходимости — хирургических методов.

Образ жизни

• Ограничение соли. Натрий задерживает жидкость в организме, усиливая отеки, нагрузку на сердце. Рекомендуется потреблять не более 5–6 г поваренной соли в сутки. При тяжелой ХСН врач может ограничить до 3 г. Следует помнить, что значительная доля натрия поступает не из солонки, а из готовых продуктов: колбас, консервов, соусов, полуфабрикатов.
• Контроль жидкости. При выраженных отеках суточный объем потребляемой жидкости ограничивают до 1,5–2 литров (включая супы, чай, кофе). Рекомендуется ежедневно взвешиваться утром натощак: прибавка более 2 кг за 3 дня может означать задержку жидкости, требующую коррекции терапии.
• Физическая активность. Вопреки распространенному заблуждению, умеренная нагрузка при стабильной ХСН не вредит, а помогает. Ходьба, легкие аэробные упражнения улучшают кровообращение, тренируют скелетную мускулатуру, уменьшают одышку. Интенсивность подбирается индивидуально, пациент должен двигаться без выраженного дискомфорта. Полный покой назначается только при декомпенсации.
• Контроль веса. Избыточная масса тела увеличивает потребность тканей в кислороде, нагружает сердце. Снижение веса до нормальных значений уменьшает выраженность симптомов. При этом резкое похудание нежелательно, оно может свидетельствовать о кахексии, характерной для тяжелых стадий ХСН.

Медикаментозная терапия

Лекарственное лечение ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ ≤ 40%) строится на четырех группах препаратов, которые доказанно снижают смертность:

• Ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II / АРНИ) — снижают нагрузку на сердце, замедляют ремоделирование миокарда, уменьшают задержку жидкости. Одним из современных представителей класса АРНИ является Энтресто (сакубитрил + валсартан), который сочетает блокаду рецепторов ангиотензина с усилением защитных нейрогуморальных механизмов.
• Бета-адреноблокаторы — замедляют частоту сердечных сокращений, дают сердцу «отдых», снижают потребность миокарда в кислороде.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) — блокируют избыточное действие альдостерона, уменьшают фиброз миокарда, задержку натрия.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) — относительно новый класс, первоначально разработанный для лечения диабета, но продемонстрировавший снижение госпитализаций по поводу ХСН независимо от наличия диабета.

Помимо основных четырех групп, врач может назначить диуретики (для устранения отеков), сердечные гликозиды (при мерцательной аритмии), антикоагулянты (для профилактики тромбоэмболий). Выбор препаратов, доз, комбинаций зависит от фракции выброса, функционального класса, сопутствующих заболеваний, переносимости.

Самолечение при ХСН недопустимо. Самостоятельная отмена даже одного препарата может привести к декомпенсации, потребующей экстренной госпитализации. 

Дополнительные методы

• Имплантируемые устройства. При фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)  35% и ниже, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, рассматривается установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для профилактики внезапной сердечной смерти. Если к низкой ФВ присоединяется широкий комплекс QRS на ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса), показана сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) — специальный электрокардиостимулятор, восстанавливающий координацию сокращений желудочков.
• Хирургическое лечение. При ишемической причине ХСН может быть выполнена реваскуляризация: коронарное шунтирование или стентирование. При тяжелых пороках клапанов — протезирование или пластика клапана. В терминальных стадиях, когда другие методы исчерпаны, рассматривается трансплантация сердца или имплантация механических устройств поддержки кровообращения.

Возможные осложнения

Без адекватного лечения ХСН прогрессирует. Каждое обострение (декомпенсация) наносит дополнительный ущерб миокарду, ухудшает прогноз.

• Обострения (декомпенсации). Декомпенсация — резкое ухудшение симптомов: нарастание одышки, отеков, появление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), брюшной полости (асцит). Провоцируют ее нарушение диеты (избыток соли, жидкости), пропуск приема лекарств, присоединение инфекции, неконтролируемая аритмия.
• Госпитализации. Повторные госпитализации — маркер тяжелого течения. По данным клинических исследований, госпитальная летальность при острой декомпенсации ХСН составляет около 6–7%. Каждая последующая госпитализация ухудшает долгосрочный прогноз.
• Риск жизнеугрожающих аритмий. Поврежденный миокард — субстрат для нарушений ритма. Фибрилляция предсердий ухудшает гемодинамику, повышает риск инсульта. Желудочковые тахикардии способны перейти в фибрилляцию желудочков — причину внезапной сердечной смерти.

Профилактика и контроль

Предотвратить развитие ХСН возможно, если вовремя лечить заболевания, которые к ней приводят. Для тех, у кого диагноз уже установлен, профилактика направлена на предупреждение обострений.

Контроль хронических заболеваний

• Артериальная гипертензия — поддержание давления в целевых пределах (обычно ниже 130/80 мм рт. ст. для пациентов из группы высокого риска).
• Ишемическая болезнь сердца — прием статинов, антиагрегантов, контроль холестерина.
• Сахарный диабет — достижение индивидуальных целей по гликированному гемоглобину.
• Ожирение — снижение массы тела до нормальных значений ИМТ.

Регулярные осмотры

Пациент с установленной ХСН наблюдается у кардиолога с периодичностью, зависящей от тяжести: при стабильном состоянии — каждые 3–6 месяцев, при декомпенсации чаще. На каждом визите оцениваются симптомы, масса тела, артериальное давление, пульс, результаты лабораторных анализов.

Самоконтроль симптомов

Пациенту рекомендуется: ежедневно взвешиваться утром натощак, отслеживать выраженность отеков, записывать эпизоды усиления одышки. При прибавке веса более 2 кг за 2–3 дня, нарастании одышки в покое или появлении новых отеков необходимо связаться с лечащим врачом до планового визита.

Когда срочно обращаться к врачу

Экстренная медицинская помощь необходима при появлении признаков острой декомпенсации или жизнеугрожающего состояния.

• Резкое усиление одышки — пациент не может лежать, вынужден сидеть, опираясь руками на колени, дышит поверхностно, часто.
• Быстрое увеличение отеков — за 1–2 дня отеки распространились выше голеней, появилось ощущение тяжести в животе (возможен асцит).
• Боль в груди — давящая, сжимающая, не проходящая в покое. Может указывать на острый коронарный синдром.
• Потеря сознания или предобморочное состояние — возможный признак жизнеугрожающей аритмии, критического снижения сердечного выброса.

При любом из перечисленных симптомов следует вызвать скорую помощь. До приезда бригады пациенту необходимо принять полусидячее положение, обеспечить приток свежего воздуха, прекратить физическую активность. Если ранее врач назначал экстренные препараты (нитроглицерин, петлевой диуретик) принять их в указанной дозе.

Заключение

Хроническая сердечная недостаточность — серьезный, но управляемый синдром. При грамотном подходе пациент может сохранять приемлемое качество жизни на протяжении многих лет.

Три столпа успешного контроля ХСН: ранняя диагностика (не игнорировать одышку, отеки, утомляемость), регулярный прием назначенных препаратов (без самостоятельной отмены или замены), дисциплинированное соблюдение рекомендаций по образу жизни (ограничение соли, контроль веса, умеренная физическая активность).

Современная фармакология предлагает множество средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний: от лекарственных препаратов, снижающих смертность, до имплантируемых устройств, защищающих от внезапной сердечной смерти. Однако ни один из этих инструментов не работает без участия пациента. Регулярное наблюдение у кардиолога, самоконтроль симптомов, своевременное обращение при ухудшении это те действия, которые определяют долгосрочный прогноз.

Если вы заметили у себя или близких признаки, описанные в этой статье, не откладывайте визит к врачу. Чем раньше начата терапия, тем больше шансов остановить прогрессирование болезни.

Материал носит информационный характер. Перед применением лекарственных препаратов проконсультируйтесь с врачом.