Миелодиспластический синдром: понимание редкого расстройства кроветворения

МДС, или миелодиспластический синдром, относится к редким заболеванием крови. Это состояние характеризуется нарушением процесса кроветворения костного мозга. Такие патологии приводят к следующим последствиям: костный мозг образует недостаточно здоровых клеток крови, что может способствовать развитию одного или нескольких видов цитопении.

Этот симптом считается предраковым состоянием, поскольку у некоторых пациентов заболевание может перейти в острый миелоидный лейкоз. Однако не все случаи прогрессируют до лейкоза, и многие пациенты живут с этим состоянием в течение многих лет.

Механизм развития

Рис.1 Плазма миелодиспластического синдрома

• для нормального кроветворения (гемопоэза) необходимо достаточное функционирование стволовых клеток костного мозга, которые дают начало всем клеткам крови;
• должен происходить правильный процесс дифференцировки (созревания) клеток-предшественников в зрелые клетки крови – эритроциты, различные виды лейкоцитов и тромбоциты;
• важно сбалансированное соотношение и нормальное количество всех видов клеток крови в циркуляции.

Нарушения на любом этапе нормального кроветворения, включая мутации стволовых клеток, блоки дифференцировки, неконтролируемую пролиферацию незрелых клеток и др., ведут к развитию различных форм лейкозов и других гемобластозов.

МДС возникает из-за мутаций в стволовых клетках костного мозга, которые приводят к неэффективному кроветворению;

патология проявляется в виде дефицита клеток крови: анемия, нейтропения, тромбоцитопении.

При МДС клетки крови имеют диспластические изменения и плохо функционируют. Этот синдром может трансформироваться в острую форму миелоидного лейкоза, поэтому относится к парапротеинемическим гемобластозам.

Формы и примеры болезни

Рис.2 Сосуды крови

• при дефиците эритроцитов возникает рефрактерная анемия, причина которой – дефицит эритроцитов;
• сочетание анемии, нейтропении и тромбоцитопении вызывает рефрактерную цитопению с мультилинейной дисплазией;
• в костном мозге наблюдается повышенное количество незрелых клеток-бластов и образуется рефрактерная анемия с избытком бластов.

Причины и факторы риска

Учитывая, что МДС – синдром из группы миелопролиферативных заболеваний костного мозга, можно экстраполировать факторы риска, характерные для лейкозов и других гемобластозов.

Миелодиспластический синдром развивается также под влиянием различных причин. Одним из основных рисков является возраст – болезнь чаще диагностируется у пожилых людей старше 60-70 лет.

• предрасположенность бывает генетической, а также обусловленной наследственными синдромами – в частности, синдромом Дауна, Фанкони или Блума;
• если человек подвергся воздействию ионизирующего излучения, особенно в высоких дозах, является одной из ведущих причин МДС. 

Кроме того, контакт с различными химическими веществами (бензол, пестициды, тяжелые металлы и другие токсичные соединения) способен спровоцировать развитие этого состояния.

Химиотерапия, которую пациент прошел по показаниям лечения с онкологическими заболеваниями, также считается фактором риска для МДС. Наличие других гематологических нарушений, например апластической анемии, также может способствовать развитию этого синдрома.

Какие проявления у миелодиспластического синдрома

Рис.3 Кровь

Не у всех пациентов обязательно проявляются симптомы, особенно на ранних стадиях. Признаки болезни различаются и зависят от типа и тяжести цитопении. 

Общие проявления включают слабость, частые инфекции, кровотечения и синяки. Только на основании анализов крови, биопсии костного мозга и генетического тестирования ставят диагноз.

Основные признаки:

• анемия, сопровождающаяся бледностью, слабостью и утомляемостью из-за нехватки эритроцитов;
• повышенный риск инфекций из-за нейтропении (низкого уровня нейтрофилов);
• склонность к кровотечениям, кровоточивости слизистых из-за тромбоцитопении (дефицита тромбоцитов);
• спленомегалия (увеличение селезенки);
• гепатомегалия (увеличение печени);
• лихорадка.

Симптомы МДС напрямую зависят от того, какая линия кроветворных клеток наиболее поражена – эритроидная (анемия), гранулоцитарная (инфекции) или мегакариоцитарная (кровотечения).

Как пример, следующий случай: пациент 68 лет жалуется на выраженную слабость, быстро утомляется при малейших физических нагрузках и страдает от головокружений. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. Анализ крови показывает низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, что свидетельствует об анемии.

Или если у пациентки 72 лет с диагнозом МДС часто повторяются тяжелые респираторные инфекции, плохо поддающиеся лечению антибиотиками. Анализы показывают стойкую нейтропению, что объясняет повышенную восприимчивость к инфекциям.

Особое внимание следует обратить, если происходят частые носовые кровотечения, кровоточивость десен, обильные кровотечения даже при незначительных травмах. Анализ крови может выявить резкое снижение уровня тромбоцитов.

При МДС в селезенке может развиваться экстрамедуллярный (внекостномозговой) кроветворный очаг, что приводит к ее увеличению. Спленомегалия может быть связана с повышенным разрушением аномальных клеток крови в селезенке. Нижний полюс селезенки может выступать из-под реберной дуги. Диагноз требует подтверждения данными УЗИ.

Как и в случае со спленомегалией, в печени при МДС может развиваться экстрамедуллярный кроветворный очаг, приводящий к ее увеличению. Гепатомегалия может быть связана с перегрузкой железом вследствие частых гемотрансфузий.

Лихорадка иногда связана с активацией воспалительных процессов в организме вследствие нарушения кроветворения и накопления аномальных клеток крови. Также лихорадочные состояния часто сопутствуют инфекционным осложнениям, развивающимся на фоне нейтропении.

Как диагностируют МДС

Рис.4 Колба анализа

Эффективные методы:

• общий анализ крови, чтобы выявить изменения в количестве различных клеток крови (анемию, нейтропению, тромбоцитопению);
• мазок периферической крови – позволяет обнаружить диспластические (измененные) клетки крови;
• исследование костного мозга: пункция и трепанобиопсия;
• цитогенетический анализ – выявление характерных хромосомных нарушений в клетках костного мозга;
• молекулярно-генетическое исследование;
• иммунофенотипирование;
• УЗИ, КТ, МРТ – для оценки размеров селезенки, печени и других органов при спленомегалии и гепатомегалии.

Диагноз МДС ставится на основании совокупности результатов этих исследований с учетом клинических проявлений и данных анамнеза пациента.

Возможно ли лечение

Рис.5 Сдача крови

Лечение миелодиспластического синдрома (МДС) направлено на коррекцию нарушений кроветворения и подавление роста аномальных клеток крови. Одним из основных методов является трансфузионная терапия, при которой пациентам переливаются компоненты донорской крови для восполнения дефицита эритроцитов (при анемии) или тромбоцитов (при тромбоцитопении).

Для стимуляции выработки клеток крови применяются факторы роста, такие как эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и борющийся с анемией, или гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), снижающий риск инфекций.

В качестве основной патогенетической терапии используются гипометилирующие препараты. Они восстанавливают нормальную экспрессию генов в стволовых клетках костного мозга, подавляя рост аномальных клеток и улучшая процессы кроветворения.

Для молодых пациентов, у которых высокий риск МДС, единственный потенциально излечивающий метод — трансплантация стволовых гемопоэтических клеток от донора. В некоторых случаях применяется таргетная терапия, например, препарат луспатерцепт для лечения специфической формы МДС с изолированной делецией 5q хромосомы.

Особенности терапии и профилактика

Рис.6 Пенсионерка сдает кровь

• миелодиспластический синдром является сложным заболеванием, полное излечение от которого возможно, но достигается не всегда;
• трансплантация стволовых гемопоэтических клеток имеет высокий риск осложнений и смертности, поэтому показана не всем больным.

Для пожилых пациентов или тех, кому противопоказана трансплантация, другие методы лечения, такие как гипометилирующие препараты, факторы роста, трансфузии и другие, носят симптоматический и поддерживающий характер, но не излечивают заболевание полностью.

Примерно у 10%-30% больных с МДС со временем может развиться переход в острый миелоидный лейкоз, который гораздо сложнее поддается лечению.

Трансплантация стволовых клеток дает шанс на полное излечение МДС, особенно у молодых пациентов. Однако в целом это заболевание считается трудноизлечимым. У многих больных оно переходит в острый лейкоз, и для них доступно лишь симптоматическое лечение, направленное на коррекцию проявлений заболевания и поддержание качества жизни.

• профилактика МДС заключается в устранении воздействия факторов риска, которые способствуют развитию заболевания;
• необходимо избегать контакта с тяжелыми металлами, пестицидами и бензином;
• требуется сократить воздействие ионизирующего излучения;
• стоит отказаться от курения;
• важна своевременная диагностика МДС на ранних стадиях при регулярных профилактических обследованиях.

Итоги

Ранняя диагностика МДС имеет решающее значение, поскольку своевременное лечение может улучшить прогноз, отсрочить прогрессию заболевания и предотвратить развитие осложнений.

Комплексный подход с использованием современных методов диагностики, стратификации риска и персонализированной терапии позволяет значительно повысить качество жизни пациентов с этим редким расстройством кроветворения.

• иммунная система играет важную роль в развитии и течении миелодиспластического синдрома (МДС);
• с одной стороны, нарушение функции иммунитета может быть одним из факторов, способствующих возникновению МДС – это подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии циклоспорином с добавлением или без антитимоцитарного глобулина у пациентов с гипопластическим типом МДС;
• данный факт свидетельствует о том, что иммунные нарушения могут лежать в основе патогенеза заболевания у некоторых больных.

Снижение иммунитета является одним из клинических проявлений МДС. Нехватка отдельных фракций лейкоцитов при этом заболевании приводит к ослаблению иммунной защиты организма, что повышает частоту и тяжесть осложнений от инфекций.

Таким образом, нарушения в иммунной системе могут быть как причинами, так и следствием МДС. Иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия находит применение в лечении отдельных форм заболевания, что подчеркивает важную роль иммунитета в патогенезе и терапевтических подходах при миелодиспластическом синдроме.