Как уменьшить воспаление слизистой после химиотерапии

Химиотерапия остается одним из основных методов борьбы со злокачественными новообразованиями. Но цитостатики воздействуют не только на опухолевые клетки — они затрагивают все быстро обновляющиеся ткани организма. Слизистая оболочка полости рта попадает под удар одной из первых: ее эпителий полностью обновляется каждые 7–14 дней, что делает его особенно уязвимым.

Результатом становится оральный мукозит — воспаление, которое проявляется покраснением, отеком, болезненными эрозиями, язвами на внутренней поверхности щек, на языке, мягком небе. По данным крупных клинических наблюдений, мукозит развивается примерно у 40% пациентов, получающих стандартную химиотерапию. При высокодозных схемах перед трансплантацией стволовых клеток частота достигает 75–80%. Если одновременно проводится облучение области головы, показатель приближается к 90%.

Мукозит — далеко не косметическая проблема. Боль затрудняет прием пищи, нарушает речь, снижает качество жизни. При тяжелых формах пациент не способен глотать твердую пищу, а иногда даже жидкость. Поврежденная слизистая перестает выполнять барьерную функцию: через язвы в ослабленный организм проникают бактерии, грибки, вирусы. У пациентов с нейтропенией такие инфекции могут перерасти в сепсис. Поэтому профилактика мукозита, раннее выявление первых симптомов и грамотный уход за полостью рта — важная часть поддерживающей терапии при лечении рака.

Почему возникает воспаление слизистой после химиотерапии

Патогенез мукозита сложнее, чем казалось еще 20 лет назад. Профессор Стивен Сонис из Гарвардской школы стоматологической медицины описал пятифазную модель развития этого состояния, которая остается актуальной по сей день. Согласно этой модели, повреждение проходит через стадии инициации, первичного ответа на повреждение, усиления сигнала, образования язвы, а затем — заживления.

Прямое повреждение эпителия

Химиопрепараты, особенно антиметаболиты (фторурацил, метотрексат, цитарабин), нарушают синтез ДНК в клетках базального слоя эпителия. Клетки перестают делиться, эпителий истончается, теряет целостность. Одновременно образуются активные формы кислорода (свободные радикалы), которые усиливают повреждение.

Каскад воспалительных реакций

Поврежденные клетки высвобождают молекулы, запускающие воспалительный ответ. Активируется транскрипционный фактор NF-κB, повышается выработка провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкинов IL-1β, IL-6. Эти сигнальные молекулы усиливают воспаление, формируя порочный круг: повреждение — воспаление — еще большее повреждение.

Роль микрофлоры

Когда на слизистой появляются язвы, они колонизируются бактериями полости рта. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов (в том числе компоненты клеточной стенки грамотрицательных бактерий) стимулируют дополнительное высвобождение цитокинов. Это совпадает по времени с периодом максимальной иммуносупрессии, когда число нейтрофилов в крови минимально.

Факторы риска

Вероятность развития заболевания определяется сочетанием нескольких факторов.

Ключевую роль играет тип химиопрепарата: наибольшей стоматотоксичностью обладают фторурацил, метотрексат, доксорубицин, циклофосфамид. Болюсное введение повышает риск по сравнению с медленной инфузией. С каждым последующим циклом химиотерапии вероятность осложнений возрастает.

Среди факторов, связанных с состоянием пациента, выделяют неудовлетворительную гигиену полости рта, курение, низкий нутритивный статус, а также сопутствующие заболевания — сахарный диабет и патологии пародонта. По данным исследований, тяжелые формы мукозита у курильщиков встречаются чаще: 12,7% против 4,5% у некурящих.

Основные симптомы воспаления слизистой

Мукозит, вызванный химиотерапией, обычно проявляется через 4–5 дней после начала лечения. Пик симптомов приходится на 7–14-й день. Если нет вторичной инфекции, заживление происходит в течение двух-трех недель после завершения курса.

Первый признак — чувство жжения, сухость, дискомфорт в полости рта. Затем слизистая краснеет, отекает. На внутренней поверхности щек, боковых поверхностях языка, мягком небе появляются эрозии, которые могут покрываться желтовато-белым фибринозным налетом (псевдомембраной). Характерная особенность химиотерапевтического мукозита: поражаются преимущественно некератинизированные участки эпителия, тогда как твердое небо, десны, спинка языка затрагиваются реже.

По мере прогрессирования боль усиливается настолько, что затрудняет жевание, глотание, разговор. Пациент начинает избегать приема пищи, что ведет к потере веса, дефициту питательных веществ, общему ослаблению. В тяжелых случаях (3–4 степень по шкале ВОЗ) становится невозможным употребление даже жидкой пищи, требуется парентеральное питание, обезболивание наркотическими анальгетиками, а иногда госпитализация.

Основные способы уменьшить воспаление слизистой

Правильная гигиена полости рта

Тщательный уход за полостью рта — базовое условие снижения риска мукозита. Данные клинических исследований подтверждают: пациенты с плохой гигиеной полости рта значительно чаще сталкиваются с тяжелыми формами воспаления. Рекомендации по уходу включают несколько обязательных правил.

Зубная щетка должна быть мягкой (маркировка soft или extra-soft), чтобы не травмировать истонченную слизистую. Менять щетку следует каждые 3–4 недели во время лечения. Зубная паста — без лаурилсульфата натрия (SLS), без абразивных частиц, с нейтральным или слабощелочным pH. Агрессивные компоненты в пастах дополнительно раздражают поврежденные ткани.

Чистить зубы рекомендуется после каждого приема пищи, аккуратно, без давления. Межзубные промежутки обрабатывают мягкими межзубными ершиками или нитью, если десны не кровоточат.

Полоскания полости рта

Регулярные полоскания помогают очистить слизистую от остатков пищи, микробного налета, снизить бактериальную нагрузку. Наиболее безопасный вариант — раствор пищевой соды (1 чайная ложка на стакан воды) или физиологический раствор (0,9% NaCl). Такие растворы не раздражают поврежденную ткань, поддерживают щелочную среду, неблагоприятную для грибковой инфекции.

Бензидамин — нестероидное противовоспалительное средство для местного применения, рекомендован международной ассоциацией MASCC/ISOO для профилактики заболевания у пациентов, получающих лучевую терапию в умеренных дозах. Хлоргексидин используется для антисептической обработки, однако данные об его эффективности при мукозите противоречивы, а длительное применение может нарушить баланс микрофлоры полости рта. Ополаскиватели, содержащие спирт, при воспалении полости рта противопоказаны: они вызывают жжение, усиливают сухость.

Средства для защиты слизистой оболочки

Отдельное направление помощи при мукозите — средства, формирующие защитную пленку на поврежденных участках. Такая пленка изолирует язвы от внешних раздражителей (пища, слюна, микробы), уменьшает боль, создает условия для заживления.

Гиалуроновая кислота — один из наиболее изученных компонентов в этой категории. Высокомолекулярная гиалуроновая кислота (гиалуронат натрия) обладает противовоспалительной активностью, подавляет выработку провоспалительных медиаторов, способствует гидратации тканей, ускоряет реэпителизацию. В 2002 году FDA одобрило средства на основе гиалуроновой кислоты для ведения мукозита, ассоциированного с химиотерапией. Клинические данные показывают, что местное применение 0,2% гиалуроновой кислоты дает положительные результаты при афтозных язвах, мукозите, травматических повреждениях слизистой.

Среди специализированных средств этой группы — препарат Bloxaphte (Блоксапте) от Bausch+Lomb. Его действие основано на высокомолекулярной гиалуроновой кислоте в сочетании с экстрактом дамасской розы, пантенолом. Гиалуроновая кислота образует защитную пленку на поверхности раны, ограждая ее от механического раздражения, а пантенол поддерживает процессы регенерации. Препарат выпускается в нескольких формах: гель для точечного нанесения, спрей для обработки труднодоступных участков, раствор для полоскания. Это позволяет подобрать оптимальный способ применения в зависимости от локализации поражения. Раствор для полоскания не содержит спирта, что делает его пригодным для чувствительной слизистой.

Помимо гиалуроновой кислоты, применяются средства на основе поливинилпирролидона (Gelclair), сукральфата, глицирретиновой кислоты. Каждое из них действует по принципу механического барьера — обволакивает слизистую, снижая контакт раневой поверхности с раздражителями.

Примеры препаратов, применяемых при мукозите

Спектр средств, которые назначают при этом осложнении, достаточно широк. Выбор зависит от степени тяжести поражения, индивидуальных особенностей пациента, рекомендаций лечащего врача.

• Антисептические растворы — хлоргексидин (0,12–0,2%), мирамистин. Их задача — снизить микробную нагрузку, предотвратить вторичную инфекцию. Применяются курсами, не заменяя базовый уход.
• Противовоспалительные средства для местного применения — бензидамин (Тантум Верде), который снимает отек, уменьшает боль. Может использоваться в виде полоскания или спрея.
• Обезболивающие — лидокаин в форме геля (2%) или раствора. Применяют перед приемом пищи для кратковременного обезболивания. Длительное использование нежелательно из-за подавления защитных рефлексов глотки.
• Защитные средства для слизистой — препараты на основе гиалуроновой кислоты (Bloxaphte, Gelclair), сукральфат. Формируют пленку, уменьшают контакт язвы с раздражителями, поддерживают заживление.
• Противогрибковые средства — нистатин, флуконазол. Назначаются при лабораторно подтвержденной грибковой инфекции (чаще всего — кандидоз).
• Криотерапия — рассасывание кусочков льда за 5 минут до введения некоторых химиопрепаратов (особенно фторурацила). Сужение сосудов слизистой уменьшает концентрацию цитостатика в тканях. Метод рекомендован MASCC/ISOO как профилактическая мера.

Питание при воспалении слизистой

Полноценное питание при мукозите — задача непростая, но критически важная. Дефицит калорий, белка, витаминов ослабляет организм, замедляет заживление тканей, снижает эффективность противоопухолевого лечения.

Консистенция пищи должна быть мягкой или жидкой: каши, пюре, супы-крем, йогурты, творог, смузи. Мясо лучше готовить в виде суфле, паровых котлет. Овощи тушить до мягкости или измельчать блендером. Температура блюд — теплая (30–40 °C). Горячая пища усиливает приток крови к воспаленной слизистой, провоцирует боль; холодная менее агрессивна, но может вызывать дискомфорт при повышенной чувствительности.

Питьевой режим: не менее 1,5–2 литров жидкости в сутки. Подойдут вода комнатной температуры, некислые компоты, слабо заваренный чай, травяные настои (ромашка, шалфей, при отсутствии противопоказаний). Пить лучше через трубочку, чтобы снизить контакт жидкости с болезненными участками.

Если пациент не способен обеспечить достаточное поступление питательных веществ через рот, врач-онколог решает вопрос о назначении лечебного энтерального питания (высококалорийные сбалансированные смеси) или, при тяжелом мукозите, парентерального.

Чего следует избегать

Некоторые продукты, привычки, средства гигиены способны значительно ухудшить состояние воспаленной слизистой. Их исключение не менее важная часть терапии, чем применение лекарственных препаратов.

Острая, кислая, соленая пища раздражает поврежденные ткани, усиливает боль. Под запретом: цитрусовые, томаты, маринады, уксус, специи (перец, горчица, хрен), кислые ягоды. Грубая, сухая еда (сухари, чипсы, орехи, жесткое мясо) травмирует истонченную оболочку механически.

Алкоголь оказывает двойное негативное воздействие: раздражает ткани, угнетает местный иммунитет. Курение ухудшает кровоснабжение слизистой, замедляет регенерацию. По данным исследований, курящие пациенты имеют более высокий риск клинически значимого мукозита.

Ополаскиватели для полости рта на основе спирта (а это большинство коммерческих продуктов) при этом состоянии противопоказаны. Они высушивают слизистую, вызывают жжение, нарушают микрофлору.

Когда необходимо обратиться к врачу

Мукозит развивается на фоне противоопухолевого лечения, поэтому пациент, как правило, уже находится под наблюдением онколога. Тем не менее ряд симптомов требует немедленной связи с лечащим врачом или экстренного обращения в клинику.

Выраженная боль, не поддающаяся контролю безрецептурными средствами, это сигнал о переходе мукозита в тяжелую стадию. Трудности при глотании жидкости, невозможность пить — угроза обезвоживания, которое в условиях химиотерапии крайне опасно. Повышение температуры тела выше 38 °C на фоне мукозита может указывать на присоединение системной инфекции; при нейтропении это неотложная ситуация. Появление белого творожистого налета (возможен кандидоз), пузырьков (возможен герпес), гнойного отделяемого — признаки вторичной инфекции, требующей целенаправленного лечения. Кровоточивость из язв, которая не останавливается самостоятельно, тоже требует врачебного вмешательства.

Профилактика воспаления слизистой во время химиотерапии

Полностью предотвратить мукозит удается не всегда — слишком велико повреждающее воздействие цитостатиков. Однако грамотная подготовка снижает тяжесть проявлений.

Стоматологическая санация до начала химиотерапии — обязательный шаг. Кариозные зубы, воспаленные десны, зубной камень — очаги хронической инфекции, которые при иммуносупрессии становятся источником серьезных осложнений. Данные клинических исследований подтверждают: пациенты, не проходившие стоматологический осмотр в течение 12 месяцев до начала лечения, чаще сталкиваются с клинически значимым мукозитом.

Регулярные осмотры полости рта позволяют выявить начальные признаки воспаления, когда вмешательство наиболее эффективно. Оптимально перед каждым циклом химиотерапии.

Поддержание гигиены полости рта на высоком уровне (мягкая щетка, щадящая паста, полоскания содовым раствором) — самый доступный метод профилактики. Применение защитных средств для слизистой — гелей, спреев на основе гиалуроновой кислоты целесообразно начинать с первых дней лечения, не дожидаясь появления язв.

Криотерапия перед введением фторурацила, отказ от курения, сбалансированное питание, достаточное потребление жидкости — дополнительные меры, снижающие риск.

Заключение

Воспаление слизистой полости рта — частое, но не неизбежное осложнение химиотерапии. Понимание механизмов его развития позволяет действовать на опережение: подготовить полость рта до начала лечения, поддерживать гигиену, применять защитные средства.

При уже развившемся мукозите комбинация правильного ухода, местных противовоспалительных средств, обезболивания, коррекции питания помогает взять ситуацию под контроль. Современные средства на основе гиалуроновой кислоты, такие как Bloxaphte, дополняют стандартную терапию, обеспечивая барьерную защиту, увлажнение тканей и поддержку регенерации.

Главное не терпеть боль молча, не откладывать обращение к врачу при нарастании симптомов и действовать совместно с лечащей командой. Поддерживающая терапия при химиотерапии — не второстепенная задача, а важная часть лечения, от которой зависят самочувствие пациента, возможность продолжать курс терапии и общий прогноз.