Амивантамаб и лазертиниб: как проходит комбинированная терапия при EGFR-положительном раке легкого

Информационный материал для пациентов. Лечение назначает только врач-онколог после обследования.

При немелкоклеточном раке легкого с мутациями EGFR лечение все чаще подбирают под генетические особенности опухоли. У разных пациентов болезнь запускают разные поломки в генах, поэтому единая для всех схема уступает точечному подходу. Один из современных вариантов такой терапии — сочетание амивантамаба с лазертинибом. Комбинация действует сразу по нескольким механизмам роста опухоли, что помогает удерживать заболевание под контролем дольше. Ниже разберем кому она подходит, как проходит, почему два препарата работают лучше вместе. 

Коротко о главном

Сочетание амивантамаба с лазертинибом вариант таргетной терапии немелкоклеточного рака легкого с мутациями EGFR. Амивантамаб представляет собой биспецифическое антитело, которое вводят внутривенно; лазертиниб таблетка из группы ингибиторов тирозинкиназы EGFR третьего поколения. Вместе они воздействуют на опухоль с двух сторон: снаружи клетки, по рецепторам EGFR, MET, а также изнутри, по сигнальному пути EGFR. Терапию назначают при подтвержденной мутации EGFR (делеция в экзоне 19 либо замена L858R в экзоне 21), которую выявляют молекулярно-генетическим тестированием. В исследовании MARIPOSA комбинация в первой линии увеличила время без прогрессирования, вдобавок продлила общую выживаемость по сравнению с осимертинибом. Итоговое решение о назначении принимает врач-онколог по результатам обследования. 

Что такое амивантамаб и лазертиниб

В комбинации работают два разных по устройству препарата. Разберем каждый отдельно. 

Амивантамаб 

Амивантамаб — биспецифическое моноклональное антитело. Антитело представляет собой крупную белковую молекулу, похожую на защитные белки иммунной системы. Слово «биспецифическое» указывает на важную деталь: у молекулы две рабочие части. Одна цепляется за рецептор EGFR на поверхности опухолевой клетки, другая за рецептор MET. Через эти рецепторы, своего рода антенны, опухоль получает команды к росту. Перекрывая обе, препарат лишает клетку части ростовых сигналов, вдобавок делает ее заметнее для иммунной защиты. Вводят амивантамаб внутривенно, капельно. 

Лазертиниб 

Лазертиниб относится к ингибиторам тирозинкиназы EGFR третьего поколения. Действует он изнутри клетки: проникает внутрь, блокирует ту часть рецептора EGFR, что запускает сигнал к делению. Если амивантамаб перекрывает антенну снаружи, лазертиниб глушит провод внутри. Принимают препарат внутрь, в виде таблеток, по установленному врачом графику. Еще одна его особенность — способность проникать в головной мозг, что имеет значение при поражении центральной нервной системы.

Почему препараты назначают вместе

Опухоль с мутацией EGFR редко зависит от одного-единственного механизма роста. Заблокируешь один путь, со временем клетки находят обходной. Так формируется лекарственная устойчивость, из-за которой лечение одним препаратом рано или поздно перестает удерживать болезнь.

Сочетание амивантамаба с лазертинибом закрывает сразу несколько путей. Лазертиниб выключает сигнал EGFR внутри клетки. Амивантамаб перехватывает рецепторы снаружи, причем рецептор MET часто становится тем самым запасным маршрутом, через который опухоль ускользает от таблеток. Двойное воздействие на EGFR, MET оставляет клетке меньше лазеек, а значит, позволяет эффективнее контролировать заболевание.

Есть у комбинации дополнительный плюс. Амивантамаб привлекает к опухоли иммунные клетки, добавляя еще один рычаг давления. За счет того, что препараты бьют по разным точкам, комбинация способна отсрочить развитие устойчивости. Полностью предотвратить ее ни одно лечение не может, поэтому речь идет именно о замедлении.

Кому подходит комбинированная терапия

Лечение назначают не каждому пациенту с раком легкого. Здесь действуют четкие условия.

Терапию применяют при немелкоклеточном раке легкого. Обязательное требование — подтвержденная мутация EGFR, а именно делеция в экзоне 19 либо замена L858R в экзоне 21, в соответствии с зарегистрированными показаниями. Эти две поломки встречаются чаще прочих среди EGFR-мутаций.

Определить мутацию можно только через молекулярно-генетическое исследование опухоли. Без такого анализа выбрать терапию нельзя: препарат, подходящий одному пациенту, окажется бесполезным другому. Самолечение здесь невозможно, назначение всегда остается за врачом-онкологом.

Как проходит лечение

До первого введения врач подтверждает диагноз, оценивает распространенность опухоли. Ключевой шаг молекулярное тестирование, которое показывает, есть ли нужная мутация. Дополнительно оценивают общее состояние пациента, работу внутренних органов, сопутствующие болезни. Для этого назначают анализы крови, визуализацию, чаще всего компьютерную томографию. Собранная картина помогает понять, подходит ли комбинация конкретному человеку.

Как вводят препараты

Амивантамаб. Препарат поступает в организм через внутривенные инфузии, капельно. Первые введения занимают больше времени: раствор подают медленно, чтобы снизить риск инфузионной реакции, ответа организма на поступление антитела, который чаще возникает в самом начале курса. Во время процедуры за пациентом наблюдает медицинский персонал, при необходимости меняет скорость введения. Позже, когда организм адаптируется, график становится реже, а сами инфузии короче. Конкретные интервалы определяет врач согласно инструкции.

Лазертиниб. Таблетки принимают ежедневно, в одном и том же режиме. Регулярность важна: постоянный уровень препарата в крови помогает удерживать опухоль под контролем. Если прием случайно пропущен, не следует принимать двойную дозу; как поступить в такой ситуации, заранее объясняет лечащий врач. 

На протяжении лечения врач регулярно оценивает, как опухоль отвечает на терапию. Для этого используют КТ либо другие методы визуализации. Параллельно сдают лабораторные анализы, которые показывают состояние крови, работу органов. Отдельно врач следит за переносимостью: расспрашивает о самочувствии, осматривает кожу, ногти. По результатам контроля лечение при необходимости корректируют.

Какие результаты показали исследования

MARIPOSA — крупное международное исследование третьей фазы. В него включили более тысячи ранее не леченных пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого, у которых была одна из частых мутаций EGFR: делеция в экзоне 19 либо замена L858R. Сочетание амивантамаба с лазертинибом сравнивали с осимертинибом, препаратом, который долго считался стандартом первой линии.

Комбинация показала более длительное время без прогрессирования заболевания: медиана составила 23,7 месяца против 16,6 месяца на осимертинибе. При дальнейшем наблюдении подтвердилось преимущество комбинации по общей выживаемости. Риск смерти оказался ниже по сравнению со стандартной терапией, а ожидаемый прирост общей продолжительности жизни превысил один год. Отдельно исследователи отметили пользу у пациентов с неблагоприятными факторами, включая поражение головного мозга, чему способствует проникновение лазертиниба в центральную нервную систему. На основании этих данных комбинацию одобрили FDA, а также EMA для первой линии.

MARIPOSA-2 изучало другую ситуацию: как действовать, когда болезнь прогрессировала после осимертиниба. В исследование вошли пациенты с теми же частыми мутациями EGFR. К амивантамабу здесь добавляли химиотерапию, с лазертинибом либо без него, а сравнивали с одной химиотерапией. Схемы с амивантамабом увеличили время без прогрессирования по сравнению с химиотерапией отдельно. Эти результаты стали основанием для одобрения амивантамаба в сочетании с химиопрепаратами у пациентов, чья болезнь продолжила расти после EGFR-ингибитора.

Возможные побочные эффекты

Как любое активное лечение, комбинация может вызывать нежелательные реакции.  

Чаще прочих встречаются:

• инфузионные реакции, преимущественно при первом введении амивантамаба;
• кожная сыпь;
• сухость кожи;
• воспаление вокруг ногтей (паронихия);
• воспаление слизистой рта (стоматит);
• снижение аппетита;
• отеки, чаще на ногах;
• изменения лабораторных показателей. 

Выраженность реакций у всех разная: кто-то переносит терапию легко, у кого-то симптомы заметнее. Большинство появляется рано, ближе к началу лечения, а протекает в легкой либо умеренной форме. На всем протяжении терапии за состоянием пациента следит врач.

Как врачи уменьшают риск побочных эффектов

Многое удается предупредить заранее. Первые инфузии проводят медленно, под наблюдением, а перед введением нередко дают препараты для профилактики инфузионных реакций. Регулярные осмотры помогают вовремя заметить изменения кожи, ногтей, слизистых. Лабораторный контроль выявляет отклонения в анализах раньше, чем появятся жалобы. При необходимости врач корректирует лечение: меняет темп введения, назначает поддерживающие средства, иногда делает паузу. Дополнительно могут применяться меры для снижения риска образования тромбов, поскольку такая профилактика бывает частью плана лечения.

В каких случаях врач может выбрать именно эту комбинацию

Выбор терапии опирается на совокупность факторов:

• тип мутации EGFR;
• стадию заболевания;
• ранее проведенное лечение;
• общее состояние пациента, сопутствующие болезни;
• результаты обследований, включая визуализацию, анализы. 

Универсального рецепта нет. Для одного пациента предпочтительнее окажется комбинация, для другого иная тактика. Решение принимают индивидуально, взвешивая ожидаемую пользу с переносимостью лечения.

Сочетание амивантамаба с лазертинибом это современный вариант таргетной терапии для части пациентов с EGFR-положительным немелкоклеточным раком легкого. Лечение воздействует на опухоль сразу с нескольких сторон, что помогает дольше сдерживать болезнь. Назначение возможно только после молекулярно-генетического тестирования, подтверждающего подходящую мутацию, а также оценки всей клинической картины. Терапию проводят под наблюдением врача, с регулярным контролем эффективности и безопасности. Разговор о таком лечении стоит вести с онкологом, опираясь на результаты обследования.

Материал подготовлен для информирования пациентов, их близких, не заменяет очной консультации. Данные приведены по результатам исследований MARIPOSA, MARIPOSA-2, а также по решениям регуляторов FDA, EMA. Назначение противоопухолевого лечения возможно только врачом-онкологом после обследования, молекулярно-генетического тестирования опухоли.