Амивантамаб при раке легкого: когда назначают и как работает препарат

Рак легкого объединяет несколько разных заболеваний. Опухоли, которые на первый взгляд выглядят одинаково, на молекулярном уровне могут существенно различаться. Именно эти особенности во многом определяют выбор наиболее эффективной терапии.

Сегодня онкологи подбирают лечение не только с учетом стадии заболевания. Важную роль играют молекулярно-генетические изменения в опухолевых клетках — нарушения, которые запускают их неконтролируемый рост. Такой подход получил название персонализированной терапии и позволяет значительно точнее выбирать лекарственные препараты.

Одним из современных таргетных препаратов является амивантамаб. Его назначают пациентам с определенным вариантом рака легкого, при котором выявляются конкретные молекулярные изменения. Ниже разберем, как действует этот препарат, кому он может быть рекомендован и почему подходит не всем пациентам.

Коротко о главном

Амивантамаб (торговое название Rybrevant) — препарат таргетной терапии для лечения немелкоклеточного рака легкого. Его применяют при распространенной либо метастатической форме болезни. Обязательное условие — наличие в опухоли мутации EGFR exon 20 insertion, которую подтверждают молекулярным тестированием. По строению препарат представляет собой биспецифическое моноклональное антитело: воздействует сразу на два рецептора клетки, EGFR наряду с MET, через которые опухоль получает сигналы к росту. За счет такого механизма он тормозит размножение опухолевых клеток, вдобавок привлекает к ним иммунную систему. Врач может назначить амивантамаб в первой линии терапии вместе с химиопрепаратами либо после ранее проведенного лечения. Итоговое решение всегда остается за онкологом, который опирается на результаты обследования. 

Что такое амивантамаб

Международное непатентованное название препарата — амивантамаб. На рынке он известен под торговым названием Rybrevant. По своей природе это биспецифическое моноклональное антитело.

Разберем термин по частям. Антитело — крупная белковая молекула, похожая на те, что вырабатывает иммунная система для распознавания чужеродных объектов. Приставка «моноклональное» означает, что все молекулы препарата одинаковы, созданы прицельно под нужную задачу. Слово «биспецифическое» указывает на важную особенность: у молекулы две рабочие части, каждая цепляется за свою мишень на поверхности опухолевой клетки.

Амивантамаб относится к таргетной терапии. Такие лекарства действуют не на все быстро делящиеся клетки подряд, как классическая химиотерапия, а на конкретные молекулярные мишени внутри опухоли либо на ее поверхности. Важно понимать сразу: препарат не лечит любой рак легкого. Он рассчитан на узкую группу пациентов, о которой речь пойдет дальше.

При каком раке легкого назначают амивантамаб

Амивантамаб применяют только при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ). На эту форму приходится большая часть всех случаев болезни. Мелкоклеточный рак устроен иначе, для него подходят другие подходы к лечению.

Второе условие касается стадии. Препарат назначают при распространенном либо метастатическом процессе, когда опухоль вышла за пределы исходного очага, затронула соседние структуры либо дала отсевы в другие органы. На ранних операбельных стадиях используют иную тактику.

Главный критерий назначения

Ключевой критерий — определенная генетическая поломка в опухоли. Речь о мутации EGFR exon 20 insertion (вставка в 20-м экзоне гена EGFR). Ген EGFR отвечает за рецептор, регулирующий деление клетки. Когда в участке под названием «экзон 20» появляется лишний вставленный фрагмент, рецептор начинает подавать сигналы к росту постоянно, без нормального контроля.

У этой мутации есть несколько особенностей, важных для лечения:

• встречается редко — среди EGFR-мутаций она стоит на третьем месте по частоте, ее находят примерно у 4–12% пациентов с поломками в этом гене;
• отличается от самых распространенных мутаций EGFR — делеций в 19-м экзоне, замены L858R в 21-м экзоне;
• привычные таблетированные ингибиторы EGFR (EGFR-TKI) при ней часто работают заметно хуже. Вставка меняет форму рецептора так, что лекарству труднее к нему прикрепиться.

Именно поэтому для таких пациентов понадобился отдельный препарат с другим механизмом действия.

Почему перед лечением проводят молекулярное тестирование

Определить нужную мутацию по снимкам либо по обычному осмотру невозможно. Для этого исследуют саму опухоль — образец ткани, полученный при биопсии, иногда особый анализ крови. В лаборатории ищут характерные генетические изменения, которые подскажут, какая мишень движет ростом опухоли.

Без такого анализа подобрать таргетное лечение нельзя. Препарат, точно подходящий одному пациенту, окажется бесполезен другому, если у того другая молекулярная причина болезни. Тестирование убирает случайность из выбора терапии.

В опухолях легкого проверяют целый набор возможных изменений. Среди них EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF, MET. Каждое из них связано со своими вариантами лечения. Амивантамаб применяют тогда, когда подтверждена конкретная поломка EGFR — вставка в 20-м экзоне.

Когда врач может назначить амивантамаб

Применение препарата зависит от того, лечился ли пациент раньше. Здесь выделяют два основных сценария.

Первая линия терапии

Если мутацию EGFR exon 20 insertion подтвердили у ранее не леченного пациента, возможна комбинация из трех компонентов: амивантамаб, карбоплатин, пеметрексед. Два последних — химиопрепараты, которые давно применяют при раке легкого. Антитело усиливает их действие, прицельно работая по опухоли.

Именно такой подход изучали в исследовании PAPILLON. По его результатам комбинация с амивантамабом была одобрена как вариант лечения первой линии для этой группы пациентов, вошла в международные рекомендации.

После ранее проведенного лечения

Второй сценарий касается случаев, когда болезнь прогрессировала после платиносодержащей химиотерапии. Если при этом в опухоли есть соответствующая мутация, врач также может рассматривать амивантамаб. В такой ситуации препарат нередко назначают отдельно, без химиопрепаратов. Конкретную тактику определяет онколог с учетом того, как протекала болезнь ранее.

Как работает амивантамаб

Это самый важный раздел для понимания препарата. Разберем его действие.

Одновременно воздействует на EGFR и MET

У опухолевой клетки на поверхности есть белки-рецепторы, своего рода антенны, принимающие сигналы к росту. Два таких рецептора называются EGFR, MET. Обычная таргетная терапия обычно бьет по одной мишени. Амивантамаб устроен хитрее: одна его часть цепляется за EGFR, другая за MET. Он захватывает сразу две антенны.

Такая двойная хватка полезна потому, что опухоль умеет переключаться. Заблокируешь один путь роста — она пытается использовать запасной. Работа сразу по двум рецепторам сужает опухоли пространство для маневра.

Блокирует сигналы роста опухоли

Прикрепившись к рецепторам, антитело блокирует их активацию. Проще говоря, оно закрывает «замок», к которому опухолевая клетка пытается подобрать «ключ». В результате рецепторы перестают передавать сигналы, стимулирующие рост и деление клеток, а развитие опухоли замедляется.

Помогает иммунной системе

У амивантамаба есть дополнительный эффект. Прикрепляясь к опухолевой клетке, он делает ее заметнее для защитных клеток организма. Иммунные клетки распознают такую метку, подключаются к уничтожению опухоли. Антитело фактически наводит собственную защиту тела на цель.

Может преодолевать часть механизмов устойчивости

Со временем опухолевые клетки могут становиться менее чувствительными к проводимой терапии. Благодаря особенностям механизма действия амивантамаб способен воздействовать на некоторые механизмы лекарственной резистентности, при которых эффективность классических ингибиторов тирозинкиназы снижается. Он прикрепляется к рецепторам снаружи клетки, тогда как таблетированные препараты работают внутри нее. Из-за этого различия амивантамаб сохраняет активность в ряде ситуаций, где привычные средства оказываются бессильны. Речь именно о части механизмов устойчивости, а не о полном их устранении.

Чем амивантамаб отличается от обычной таргетной терапии

Ниже — наглядное сравнение амивантамаба с классическими таблетированными ингибиторами EGFR.

Как проходит лечение

В классической форме амивантамаб вводят внутривенно, в виде капельницы (инфузии). Существует также подкожная форма препарата; способ введения в каждом случае определяет врач с опорой на официальную инструкцию.

Введение занимает время, поскольку препарат поступает в кровь постепенно. Первые инфузии обычно длятся дольше последующих. Причина в риске инфузионных реакций — ответа организма на поступление антитела, который чаще всего возникает именно в самом начале курса. Медленное введение под контролем помогает такие реакции вовремя заметить, смягчить.

Лечение проходит под наблюдением специалистов. Персонал следит за самочувствием пациента во время инфузии, при необходимости корректирует скорость введения. Конкретные дозы, интервалы, длительность курса устанавливает врач согласно инструкции к препарату.

Какие результаты показали исследования

Эффективность препарата проверяли в клинических исследованиях. Два из них сыграли ключевую роль.

CHRYSALIS — одно из первых исследований амивантамаба. В нем изучали препарат у пациентов с мутацией EGFR exon 20 insertion, чья болезнь прогрессировала после платиносодержащей химиотерапии. Амивантамаб показал клиническую активность у этой сложной группы, для которой прежде было мало действенных вариантов. Результаты стали основанием для первого одобрения препарата.

PAPILLON — более позднее сравнительное исследование. В нем комбинацию амивантамаба с химиотерапией сопоставили с одной химиотерапией у ранее не леченных пациентов с той же мутацией. Добавление амивантамаба увеличило время без прогрессирования заболевания по сравнению с одной химиотерапией. По данным исследования, этот показатель вырос ориентировочно с 6,7 до 11,4 месяца. Именно результаты PAPILLON закрепили комбинацию в качестве варианта лечения первой линии для данной группы.

Возможные побочные эффекты

Как любое серьезное лечение, амивантамаб способен вызывать нежелательные реакции. Среди наиболее частых отмечают:

• инфузионные реакции, особенно во время первого введения;
• кожную сыпь;
• воспаление околоногтевых тканей (паронихию);
• другие изменения кожи, сухость, зуд;
• отеки, чаще на ногах;
• снижение уровня альбумина в крови;
• отклонения в лабораторных показателях, например снижение числа некоторых клеток крови.

Многие из этих реакций врачи умеют предупреждать либо смягчать. Окончательный перечень возможных побочных эффектов определяется официальной инструкцией к препарату. Врач контролирует лечение на всем его протяжении, вовремя реагирует на нежелательные явления.

Кому препарат может не подойти

Универсального ответа здесь нет: подходит ли амивантамаб конкретному человеку, решают индивидуально. Врач взвешивает сразу несколько обстоятельств:

• стадию заболевания;
• результаты молекулярного тестирования опухоли;
• общее состояние пациента, сопутствующие болезни;
• характер ранее проведенного лечения.

Без подтвержденной мутации EGFR exon 20 insertion препарат не назначают: у такого пациента он попросту не сработает по своему механизму.

Заключение

Амивантамаб — современный препарат таргетной терапии рака легкого. Его назначают пациентам с распространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого при наличии определенных молекулярных изменений. Обязательным условием является выявление мутации EGFR exon 20 insertion. Благодаря двойному механизму действия препарат одновременно блокирует два рецептора опухолевых клеток и активирует иммунные механизмы, участвующие в их уничтожении.

Решение о назначении амивантамаба принимает только врач-онколог, причем после полного обследования, включая молекулярно-генетическое тестирование опухоли. Самостоятельно оценить, подходит ли препарат, невозможно. Разговор о лечении всегда стоит вести с лечащим врачом, опираясь на результаты анализов.

Материал подготовлен для информирования пациентов, их близких. Он не заменяет очной консультации. Назначение любого противоопухолевого лечения возможно только врачом-онкологом после обследования, молекулярно-генетического тестирования опухоли.