Как препараты снижают риск рецидива и КРМЖ

Дата публикации: 18.10.2022

Дата обновления: 21.04.2025

Выживаемость женщин после терапии злокачественных новообразований молочных желез значительно возросла благодаря внедрению гормональных и таргетных препаратов. Индивидуальные подходы, основанные на молекулярно-биологических особенностях опухолевых клеток, позволяют не только эффективно бороться с первичной опухолью, но и снижать вероятность рецидива, включая развитие контралатерального рака груди.

Одной из актуальных проблем в онкологии остаётся вторичное поражение молочной железы на противоположной стороне, которое диагностируют в 5% случаев спустя 10 лет после первичного лечения. Это способствует усилению роли профилактических мер, среди которых особое место занимает адъювантная терапия, включающая применение инновационных препаратов, таких как селективные модуляторы рецепторов эстрогена и ингибиторы ароматазы. Рассмотрим факторы использования этой терапии, механизмы её действия и перспективы развития фармакологических методов профилактики.

Что такое контралатеральный рак молочной железы (КРМЖ)?

КРМЖ — независимое злокачественное образование, возникающее в здоровой груди после успешного лечения первичной опухоли. Это заболевание является самостоятельным новообразованием, проявляющимся спустя месяцы или годы после лечения.

Причины возникновения КРМЖ включают наследственные факторы (например, мутации в генах BRCA1 или BRCA2), длительное воздействие эндогенных или экзогенных гормонов, а также недостаточную эффективность первичной терапии. Вероятность вторичного опухолевого процесса выше у пациенток, не завершивших полный курс лечения, либо получивших терапию, несовместимую с биологическими характеристиками опухоли.

Адъювантная терапия: что это и зачем она нужна

Адъювантная терапия представляет собой этап лечения, направленный на предотвращение рецидивов или второй опухоли после проведения основного курса, чаще хирургического удаления новообразования. Основная цель этого подхода — уничтожение микроскопических метастазов и подавление остаточных злокачественных клеток, которых невозможно обнаружить инструментальными методами диагностики.

В зависимости от биологических характеристик опухоли и гормонального статуса женщины используют разные виды адъювантного воздействия: антигормональные препараты, цитотоксические вещества, таргетные средства и методы иммунотерапии. Среди методов, направленных на профилактику КРМЖ, особенно выделяются гормональные препараты, подавляющие синтез эстрогенов или блокирующие рецепторы к ним. Эти механизмы играют важную роль в подавлении роста эстроген-зависимых форм опухоли и обеспечивают значительное снижение рисков.

Действие гормональной терапии рассчитано на уничтожение тех клеток, которые могли сохраниться в организме даже после хирургического удаления новообразования. Длительная терапия позволяет предотвратить как локальный рецидив, так и отдаленные осложнения, включая формирование опухоли в контралатеральной молочной железе.

Профилактика развития рецидива, в том числе на противоположной стороне, остается главной задачей, поскольку показатели пятилетней выживаемости существенно снижаются на фоне повторного онкологического процесса. Своевременное начало адъювантной терапии позволяет уменьшить риск многократного возникновения опухоли.

Тамоксифен и ингибиторы ароматазы: два столпа гормональной терапии

Один из наиболее распространённых методов предупреждения рецидивов включает применение тамоксифена или ингибиторов ароматазы. Это два класса эффективных веществ, нацеленных на основные механизмы роста злокачественных клеток, зависящих от эстрогенов.

Применение тамоксифена и ингибиторов ароматазы способствует снижению рисков контралатерального рака молочной железы (КРМЖ) во время и после прекращения терапии. Об этом американские исследователи сообщили со страниц журнала JAMA Oncology.

Примерно у 5% женщин в течение 10 лет после постановки диагноза рака молочной железы опухоль также развивается в контралатеральной груди. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что тамоксифен и ингибиторы ароматазы существенно снижают вероятность КРМЖ, однако до сих пор ничего не было известно о величине и длительности защитного эффекта препаратов.

Чтобы установить связь между гормональным лечением и риском возникновения опухоли во второй груди, американские специалисты изучили данные 7541 пациенток с односторонним РМЖ, диагноз которым был поставлен в период с 1990 по 2008 гг. В течение 6 лет последующего наблюдения контралатеральный рак развился у 248 из них.

Анализ показал, что риски РМЖ были тем меньше, чем дольше пациентки принимали тамоксифен. У женщин, принимавших препарат в течение 4 лет, новые опухоли диагностированы примерно в 3 раза реже, чем у тех, кто его не принимал. Снижение рисков было менее значимым, но по-прежнему сохранялось еще в течение 5 лет после завершения терапии. Использование ингибиторов ароматазы без тамоксифена также ассоциировалось с более низкой частотой развития КРМЖ.

«Результаты исследования говорят о том, что при наличии показаний к адъювантной гормональной терапии женщинам очень важно пройти курс лечения до конца, — подытожили авторы. — Это защитит их не только от рецидивов, но и новых случаев рака».

Ученые уточнили, что все женщины, отобранные для участия в эксперименте, были европейцами, поэтому сделанные выводы могут быть недостоверными в отношении пациентов других рас.

Кому и что назначают?

Современная клиническая практика лечения РМЖ требует строго персонализированного подхода, основанного на биологических особенностях новообразования и состояния пациентки. Основу решения о тактике лечения составляют данные генетического тестирования и определение рецепторного статуса опухоли. Выявление экспрессии эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов, а также наличие или отсутствие гиперэкспрессии HER2 играет главную роль в выборе метода терапии.

Для положительного рецепторного статуса (ER+/PR+) показана гормональная терапия, цель которой заключается в блокировке стимулирующего действия эстрогенов на клетки опухоли. При HER2-негативных формах, что встречается значительно чаще, основное внимание уделяется препаратам, подавляющим гормонзависимый рост клеток. В случаях отрицательного рецепторного статуса (т. н. трижды негативный рак) гормональная терапия неэффективна; выбор лекарств основывается на других таргетных подходах.

Решение о назначении тамоксифена либо ингибиторов ароматазы (ИА) зависит от возрастной группы и менопаузального статуса. Молодым женщинам до наступления менопаузы рекомендован тамоксифен, который блокирует рецепторы эстрогена, предотвращая стимуляцию клеточного деления. Для женщин в постменопаузе предпочтение отдается ИА, которые снижают уровень эстрогенов путем ингибирования их синтеза в жировой ткани. В некоторых случаях, особенно при высоком риске рецидива или недостаточном эффекте монотерапии, возможна комбинированная схема лечения.

Длительность лечения также подбирается, учитывая биологию опухоли и риски для здоровья. На практике стандартные сроки терапии составляют 5 лет, но у пациентов со значительным риском рецидива лечение может быть продлено до 7 или 10 лет. Это позволяет добиться максимального подавления остаточных злокачественных клеток и предупредить развитие отдаленных метастазов.

Перспективные препараты и таргетная терапия

Для пациенток с высоким риском рецидива, а также для молодых женщин с агрессивными и резистентными формами заболевания, таргетная терапия становится важной частью стратегии. Новые лекарства, воздействующие на молекулярные механизмы роста опухоли, существенно изменяют перспективы лечения.

Одним из инновационных препаратов является Selumetinib Sulfate (Koselugo), ингибитор MEK1/2, блокирующий сигнальный путь MAPK/ERK. Этот биохимический каскад участвует в передаче сигналов роста и деления клеток, а его гиперактивность заметно повышает устойчивость злокачественных клеток к терапевтическим воздействиям. Хотя препарат одобрен для лечения нейрофиброматоза 1 типа у детей, его механизм действия рассматривается как перспективный для лечения молекулярно сложных форм рака груди.

Роль MEK-ингибиторов активно исследуется при трижды негативной форме заболевания, в том числе в случаях мутаций RAS. Эти изменения часто коррелируют с неблагоприятным прогнозом и слабым ответом на стандартные методы лечения. Препараты типа Selumetinib обладают потенциалом блокировать устойчивые к терапии опухоли, подавляя их рост и способствуя улучшению выживаемости пациенток, особенно в рецидивирующих формах. 

Почему важно доводить курс лечения до конца

Одной из серьёзных проблем в лечении является низкая приверженность пациентов к длительной терапии. Многие женщины прекращают прием лекарств преждевременно из-за побочных эффектов или недооценки значимости полного курса. Однако данные многих клинических исследований подтверждают, что прерывание лечения значительно повышает риск рецидива.

Побочные реакции, такие как приливы, усталость или снижение плотности костной ткани, требуют своевременного контроля и корректирующих мер. Поддерживающая терапия, включающая назначение препаратов кальция, витамина D или бифосфонатов, позволяет снизить возникающие риски и повысить качество жизни пациентки, сохранив эффективность основной терапии.

Информирование женщины о значении полного курса лечения является важным этапом сопровождения. Большинство рецидивов и новых опухолей развиваются в первые пять лет, но увеличение продолжительности терапии на 2–5 лет снижает эти риски более чем на 30%. 

Выводы из исследования (JAMA Oncology)

Результаты публикаций доказательной медицины подчеркивают, что продолжительность и выбор стратегии лечения являются главными факторами в профилактике рецидивов рака молочной железы. Данные исследования JAMA Oncology показывают, что даже после курса тамоксифена у женщин сохраняется выраженный протекторный эффект от рецидивов, что говорит о биологической памяти терапии.

Использование ингибиторов ароматазы, особенно у женщин постменопаузального возраста, выступает эффективной альтернативой, способной компенсировать недостатки других схем. Однако любые подходы требуют строгого учёта таких факторов, как гормональный фон, возраст и генетические особенности опухоли. Эти параметры подчеркивают необходимость индивидуального подхода.

Адъювантная гормонотерапия представляет жизненно важный компонент в лечении рака молочной железы, снижая вероятность рецидивов и улучшая долгосрочную выживаемость. При этом таргетная терапия, включая препараты типа Selumetinib, обладает большим потенциалом для расширения стратегии лечения, особенно в отношении сложных и резистентных форм новообразований.

Разработка и внедрение новых молекулярно направленных средств открывает дополнительные пути профилактики и терапии, связанных с гормональными и генетическими нарушениями. Однако подбор лечения должен осуществляться только врачом-онкологом с учётом особенностей заболевания.