Противогрибковые препараты для лечения ИГИ

Дата публикации: 07.06.2024

Дата обновления: 05.06.2026

Патогенные микробы — причина множества заболеваний, которыми страдает человечество. Но, помимо вирусов и бактерий, существует ещё одна, даже более серьёзная угроза для здоровья — грибковые инфекции.

Почему грибковые инфекции опасны для людей?

Инвазивные грибковые инфекции (ИГИ) — одна из проблем современной медицины. Согласно докладу специалистов ВОЗ, каждый год грибки убивают около 2 млн человек.

На Земле существует около 12 млн видов грибков. К счастью, лишь небольшая часть из них способна комфортно существовать в организме. Однако и этого достаточно, чтобы «обеспечить» человечеству около 1 миллиарда заражений в год.

Возбудители грибковых инфекций могут передаваться от человека к человеку или из окружающей среды.

Интересный факт.

Некоторые грибки постоянно живут в организме человека, не причиняя вреда здоровью.

Например, грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, кожи, слизистых оболочек. Их численность контролирует иммунитет. При ослаблении защитных сил организма грибки начинают активно размножаться.

Несмотря на условную безопасность, «кандиды» являются причиной большинства случаев ИГИ.

Помимо иммунодефицитных состояний к факторам, способствующим развитию микозов, относятся:

• несоблюдение правил личной гигиены;
• повышенная потливость (в том числе, из-за тесной, плотной одежды и обуви);
• ряд хронических заболеваний, например, сахарный диабет;
• работа в условиях повышенной температуры и влажности;
• терапия антибиотиками, глюкокортикостероидами.

Грибковые заболевания чреваты не только появлением косметических недостатков на ногтях или коже.

• Грибковые инфекции передаются бытовым путём, а значит, каждый больной —  источник заражения для окружающих.
• Грибы, паразитирующие на внутренних органах, могут стать причиной воспаления и других серьёзных патологий.
• К микозу может присоединиться любая бактериальная инфекция. Сочетание инфекций ухудшит состояние пациента и усложнит лечение.

Основные виды грибковых инфекций

Рис.1 Кожный грибок

Существует классификации грибковых инфекций: по вирулентности, пути заражения, распространённости. В медицинской практике применяют классификацию по месту локализации инфекции.

Дерматофитозы — кожные грибки

Дерматофития — разновидность дерматомикоза, поражает ткани, в которых есть кератин: гладкую кожу и кожные складки, волосистую часть головы, ногтевые пластины рук и ног.

Дерматофитии составляют группу распространённых и сложных в лечении заболеваний. Около 30% всех дерматологических патологий вызваны именно дерматофитозами. Возбудители поверхностных кожных заболеваний устойчивы к внешней среде, способны длительное время выживать в земле, на различных поверхностях (напольное покрытие, сиденья, дверные ручки), выдерживают значительное колебание температур. Это объясняет высокую распространённость поверхностных микозов.

Онихомикозы — грибковые инфекции ногтей

Онихомикоз — поражение ногтевых пластин различными представителями грибковой микрофлоры.

Онихомикоз рук и ног клинически идентичен:

• в процесс могут быть вовлечены один или несколько пальцев рук или ног, встречаются смешанные варианты (поражение кистей и стоп);
• поражённые грибком ногтевые пластины утолщаются, меняют цвет, становятся шероховатыми, ломкими, начинают крошиться;
• околоногтевое пространство чаще всего остаётся неизменным, но иногда может краснеть, отекать;
• к онихомикозу рук и ног нередко присоединяется вторичная патогенная микрофлора.

Попав в ногтевую пластину, грибок активно размножается, формируя в тканях ногтя ходы и каналы. Возбудитель заболевания продвигается от края ногтя к ногтевому ложу, причём скорость движения опережает скорость роста ногтевой пластины. То есть, избавиться от инфекции, просто обрезав заражённый участок ногтя, не получится. Достигнув основания ногтя, грибок вызывает специфическое воспаление и становится причиной патологических изменений ногтевой пластины.

В клинической практике различают кандидозный, плесневый и дерматофитный онихомикоз. Определение типа возбудителя важно при выборе противогрибковых препаратов.

Грибковые инфекции дыхательных путей

Рис.2 Боль в горле

Грибковые инфекции верхних и нижних дыхательных путей (а также других лор-органов) разнообразны. 

• фарингомикоз (грибковый фарингит) — воспаление слизистой оболочки горла, имеющее грибковое происхождение;
• синуситы грибковой этиологии — воспаления околоносовых пазух, часто имеющие хронический характер;
• ларингомикоз (грибковый ларингит) — воспаление слизистой оболочки гортани;
• пневмомикоз (грибковая пневмония) — воспалительный процесс в альвеолах и паренхиме лёгких, вызванный проникновением и размножением различных грибов.

Для грибковых инфекций дыхательных путей характерно незаметное начало заболевания. Постепенно на поражённой слизистой оболочке появляются корочки, белесый налёт, жидкий или густой секрет. По мере развития заболевания к местным симптомам добавляется симптоматика общей интоксикации организма: слабость, температура, тошнота.

Грибки не чувствительны к антибактериальным и противовирусным препаратам. Когда инфекционное заболевание дыхательных путей не поддаётся антимикробной терапии, необходимо провести обследование на наличие грибков.

Грибковые инфекции половых органов

Большинство возбудителей половых микозов являются общими для женщин и мужчин. Однако у женщин выше риск заражения, а лечение отнимает больше времени и усилий. Это объясняется особенностями строения женских половых органов: тёплая, влажная, защищённая от воздействий слизистая оболочка создаёт идеальную среду для размножения грибков.

Из-за схожести симптомов женские заболевания, вызванные различными грибками, можно объединить общим диагнозом «вульвовагинит». В медицинской практике часто встречается термин «вульвовагинальный кандидоз», поскольку дрожжеподобные грибы рода Candida являются самой распространённой причиной генитальных микозов.

Клинические признаки вульвовагинита:

• зуд и жжение;
• творожистые выделения, неприятный запах;
• отёчность, покраснение слизистой, эпителиальные трещины;
• гнойничковые воспаления в паховой области (на слизистой или на коже).

Мужские генитальные микозы получили общее название «грибковый баланопостит». Это воспаление головки полового органа и крайней плоти, вызванное грибками (чаще всего теми же грибами Candida).

Заболевание сопровождается зудом и жжением, отёчностью крайней плоти, болезненными эрозиями. Кандидозный баланопостит часто встречается у мужчин, имеющих анатомические особенности, затрудняющие гигиену (фимоз, короткая уздечка).

Противогрибковые препараты и их роль в лечении микозов

Рис.3 Нистатин

Противогрибковые (антифунгальные) лекарственные средства применяются для терапии различных заболеваний, вызванных грибами.

В зависимости от типа возбудителя, локализации и тяжести заболевания, состояния пациента, а также других факторов врач назначает антифунгальные средства в виде инъекций, таблеток, кремов и мазей, растворов для местного применения.

Как действуют антифунгальные противогрибковые препараты?

Антимикотики (противогрибковые лекарства) бывают:

• местные — применяются непосредственно на поражённых участках кожи и слизистых оболочек
• системные — воздействуют на весь организм, применяются в виде таблеток или инъекций
• Антимикотики различаются механизмом действия и лечебным эффектом:
• фунгистатический — замедляет рост и размножение грибков
• фунгицидный — полностью уничтожает грибковую инфекцию

Противогрибковые средства с доказанной эффективностью 

Антимикотики различаются по химической структуре и действующему веществу препарата. 

Антибиотики полиенового ряда.

Нистатин — первый специфический противогрибковый препарат. Имеет природное происхождение. Подходит для наружного применения и приёма внутрь.

Спектр противогрибковой активности — грибы рода Candida.

Показания — кандидоз полости рта, кишечника, кожи и слизистых, кандидозный вульвовагинит.

Эффективность — только при непосредственном контакте с инфекцией. В качестве профилактического средства не применяется.

Натамицин выпускается для местного и внутреннего применения. Не оказывает системного воздействия на организм.

Спектр активности — грибы Candida, трихомонады, фузарии.

Показания к применению — кандидоз кожи, дыхательных путей, кишечника; кандидозный баланопостит; кандидозный и трихомонадный вульвовагинит; глазные грибковые инфекции (блефарит, конъюнктивит).

Амфотерицин В — полиеновый антибиотик для внутривенного введения. Проникает в органы и ткани.

Широкий спектр активности — грибы (кандиды, аспергиллы, бластомицеты, гистоплазмы, мукор, споротрикс, криптококк, паракокцидиоид); простейшие микроорганизмы (лейшмании, некоторые амёбы). Не действует на дерматофиты.

Показания — тяжёлые формы системных микозов: кандидоз, аспергиллез, гистоплазмоз и т. д.; альтернативный препарат для лечения висцерального и слизистокожного лейшманиоза.

Амфотерицин В эффективен, но токсичен. Противопоказания к применению: нарушения функций почек и печени, сахарный диабет. Противопоказания относительные, поскольку Амфотерицин В практически всегда применяется по жизненным показаниям.

Амфотерицин липосомальный — более безопасная форма препарата с улучшенной переносимостью. Активное вещество «упаковано» в липосомы (жировые пузырьки), высвобождается только при контакте с грибковой клеткой. Не оказывает токсичного воздействия на организм.

Антимикотики азоловой группы

Клотримазол выпускается в виде раствора, крема, вагинальных таблеток. отличается широким спектром противогрибковой активности, но особенно эффективен против кандид.

Рис.4 Клотримазол

Показания к применению — различные кандидозы, микроспория (грибковое поражение волос и кожи, «стригущий лишай»), грибковые инфекции ногтей.

Бифоназол выпускается в виде крема, геля, раствора, пудры. Отличается глубоким проникновением в инфицированные участки кожи и длительным действием (достаточно наносить препарат один раз в сутки).

Спектр противогрибковой активности — дерматофиты, дрожжевые и плесневые грибы, возбудители разноцветного лишая и эритразмы.

Эконазол нитрат эффективен против дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Отмечается, что препарат активен против возбудителей, которые устойчивы к другим антимикотикам. Первые результаты лечения наблюдаются уже через несколько дней, средний курс терапии составляет около 2 недель.

Препарат имеет список показаний к применению: грибковые поражения кожи, слизистых оболочек, ногтей, слухового канала, гениталий у женщин и мужчин. Эффективен при кожных заболеваниях, осложнённых присутствием грамположительных микроорганизмов.

Основное противопоказание — индивидуальная непереносимость.

Популярные противогрибковые препараты.

• Микодерил. Выпускается крема, спрея, раствора. Механизм действия: активное вещество (нафтифин) замедляет рост грибковых клеток, помогая иммунитету справиться с инфекцией. Применяется для лечения межпальцевых микозов, грибка ногтей, отрубевидного лишая.
• Акридерм ГК. Комбинированный препарат: антибиотик гентамицин + антимикотик клотримазол + глюкокортикостероид бетаметазон.
  Акридерм ГК оказывает противогрибковое, противовоспалительное, антибактериальное действие. Применяется для лечения экзем, дерматомикозов, нейродермитов, дерматитов.
• Бетадин. Лекарственный препарат на основе повидон-йода. Оказывает дезинфицирующее и антисептическое действие, активен против многих патогенных грибов. Подходит для обработки ногтевой пластины, кожи, слизистой. Показания к применению: профилактика и лечение бактериальных, вирусных, грибковых инфекций.

Важно!

Любые лекарственные препараты имеют побочные эффекты и противопоказания, могут вызывать осложнения. Перед покупкой и применением лекарства проконсультируйтесь с врачом-дерматологом!

Натуральные средства в комплексной противогрибковой терапии

Рис.5 Эфирные масла

Микроорганизмы быстро приспосабливаются к неблагоприятным для них факторам, в том числе, лекарствам. Вследствие широкого применения противогрибковых препаратов в научной среде стало появляться много сообщений об устойчивости грибов к тем или иным медикаментам. Поэтому, по оценке ВОЗ, разработка противогрибковых средств из лекарственных растений является важным научным направлением.

В настоящее время есть данные о противогрибковой эффективности некоторых природных компонентов:

• спиртовой раствор прополиса;
• эфирные масла: чайного дерева, базилика, полыни, багульника, мяты перечной;
• различные виды тимьяна; зверобой.

В растениях содержится много различных соединений, обладающих антимикробным и противогрибковым действием — дубильные вещества, кумарины, активные кислоты, в том числе, салициловая кислота.

Однако следует учитывать, что антифунгальные свойства природных компонентов до конца не изучены. Врачи рекомендуют использовать натуральные лекарственные средства только в качестве дополнения к медикаментозной терапии.

Рекомендации по использованию противогрибковых средств

Рис.6 Нанесение крема

Грибковые инфекции разнообразны, но обладают похожей симптоматикой: покраснение и отёчность, зуд, появление пятен и эрозии.

При подозрении на грибковую инфекцию необходимо провести лабораторные исследования, чтобы точно определить тип возбудителя. По результатам анализов врач назначит подходящий препарат.

Важно!

Эффективность антимикотика не зависит от его стоимости или популярности! В каждом конкретном случае медикаментозные средства подбираются индивидуально.

Важное значение имеет и форма лекарственного препарата.

Таблетки, капсулы, растворы для инъекций — это препараты системного действия. Они воздействуют на весь организм, предотвращая распространение грибка из очага поражения в другие ткани и органы, но могут оказывать токсичное действие (особенно на печень).

Мази, спреи, гели — препараты для местного применения, предназначены для обработки поражённых участков. Они не оказывают токсического воздействия на организм, но могут быть неэффективны при глубоком проникновении грибка в ткани.

Следует помнить, что мази и кремы хорошо проникают в кожу и слизистую оболочку, но практически бесполезны на ногтевых пластинах. Для лечения грибка ногтей целесообразнее использовать лаки и растворы.

Всегда внимательно читайте инструкцию! Некоторые препараты предназначены для обработки разных участков тела. Концентрация раствора может быть безопасной для кожи, но слишком высокой для слизистой оболочки. В инструкции к лекарству указано, следует ли разбавлять раствор перед применением и если да, то в каких пропорциях.

Резистентность противогрибковых препаратов

Противогрибковые препараты десятилетиями применялись без должного контроля — в медицине, ветеринарии и сельском хозяйстве (азолы используются как фунгициды на полях). Результат предсказуем: грибки адаптируются быстрее, чем появляются новые препараты. В 2022 году ВОЗ впервые опубликовала список приоритетных грибковых патогенов — по аналогии с антибиотикорезистентными бактериями. В 2026 году список был обновлён. В критическую группу вошли Candida auris и Aspergillus fumigatus — два возбудителя, с которыми связаны наиболее тяжёлые клинические ситуации.

Candida auris: устойчивость как основная характеристика

Candida auris была впервые описана в 2009 году и с тех пор распространилась на все континенты. Её особенность — не просто устойчивость к отдельным препаратам, а полирезистентность: значительная часть штаммов C. auris устойчива одновременно к флуконазолу, амфотерицину В и эхинокандинам.

Механизмы этой устойчивости многоуровневые:

Мутации в гене ERG11 нарушают структуру фермента-мишени (ланостерол-14α-деметилазы), из-за чего азолы перестают с ним связываться. Это главная причина устойчивости к флуконазолу и другим азолам первого поколения.

Помпы эффлюкса — белковые насосы CDR1 и MDR1 — активно «выкачивают» молекулы антифунгальных препаратов из клетки, не давая им накопиться до терапевтической концентрации. Этот механизм работает параллельно с мутациями ERG11 и усиливает резистентность.

Мутации в гене FKS1 делают фермент β-1,3-глюкансинтазу нечувствительной к эхинокандинам — препаратам, которые до недавнего времени считались надёжным резервом при кандидозе.

Дополнительный фактор — способность C. auris формировать биоплёнки на поверхности медицинских устройств (катетеры, трахеостомические трубки). Биоплёнка многократно повышает минимальную ингибирующую концентрацию для любого препарата.

Aspergillus fumigatus: азольная резистентность из окружающей среды

Aspergillus fumigatus — основной возбудитель инвазивного аспергиллёза, летальность которого при иммуносупрессии достигает 40–90%. Резистентность A. fumigatus к азолам нарастает по двум независимым путям.

Первый — клинический путь: длительная терапия вориконазолом у конкретного пациента создаёт селективное давление, отбирая устойчивые мутанты. Мутации в гене CYP51A (точечные замены TR34/L98H, TR46/Y121F/T289A) нарушают связывание азолов с ферментом-мишенью.

Второй путь — средовой, и именно он вызывает наибольшую озабоченность. Азольные фунгициды (тебуконазол, пропиконазол) широко применяются в сельском хозяйстве. A. fumigatus, обитающий в почве и разлагающейся органике, контактирует с этими веществами и приобретает резистентность в окружающей среде — до попадания в организм человека. Таким образом, пациент может быть инфицирован изначально резистентным штаммом, никогда не получавшим противогрибковой терапии.

В ряде европейских стран (Нидерланды, Великобритания, Дания) доля азолрезистентных изолятов A. fumigatus уже превышает 10% от всех клинических штаммов.

Что делать при рефрактерном микозе

Рефрактерным считается микоз, не поддающийся стандартной терапии первой линии в течение 7–14 дней при адекватных дозах. Алгоритм действий строится по нескольким принципам.

Верификация возбудителя и определение чувствительности. Прежде чем менять схему, необходимо убедиться, что диагноз верен, возбудитель идентифицирован до вида и проведено микологическое тестирование на чувствительность (МИК). Без этих данных смена препарата — это угадывание.

Смена класса антифунгального препарата. При неэффективности азола переходят на эхинокандин (каспофунгин, микафунгин) или липосомальный амфотерицин В. При устойчивости к эхинокандинам рассматривают вориконазол или позаконазол (если изолят чувствителен). Принцип — не повышать дозу в рамках одного класса, а переключаться на другой механизм действия.

Комбинированная терапия. При инвазивном аспергиллёзе рефрактерном к монотерапии исследуется комбинация вориконазол + анидулафунгин (данные исследования COMBISTRAT и ряда ретроспективных анализов указывают на улучшение выживаемости у части пациентов). При Candida auris с полирезистентностью рассматривается комбинация эхинокандина с липосомальным амфотерицином В.

Устранение источника инфекции. Удаление центрального венозного катетера при кандидемии снижает летальность независимо от выбора препарата. Хирургическая санация очага при инвазивном аспергиллёзе лёгких улучшает прогноз при локализованных формах.

Коррекция иммуносупрессии. Там, где это клинически возможно, снижение дозы иммуносупрессантов или применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) улучшает исход рефрактерных микозов.

Список приоритетных грибковых патогенов ВОЗ

В 2022 году ВОЗ впервые опубликовала Fungal Priority Pathogens List (FPPL) — перечень из 19 грибков, ранжированных по критической, высокой и средней степени приоритетности. Candida auris и Aspergillus fumigatus вошли в критическую группу наряду с Cryptococcus neoformans и Candida albicans.

Cхемы применения

Кандидоз полости рта: Флуконазол 100–200 мг/сут, 7–14 дней

Вульвовагинальный кандидоз: однократно Флуконазол 150 мг или Натамицин интравагинально 6 дней

Инвазивный аспергиллёз: Вориконазол (Вифенд) — нагрузочная доза 6 мг/кг каждые 12 ч, затем 4 мг/кг каждые 12 ч

Онихомикоз: Тербинафин 250 мг/сут — 6 недель (ногти рук) / 12 недель (ногти ног)

Дерматомикозы: местные азолы 2–4 недели, при неэффективности — системная терапия

Польза противогрибковой терапии

Рис.7 Грибок ногтя

К сожалению, многие люди не уделяют должного внимания вопросам профилактики и лечения инвазивных грибковых инфекций, поскольку считают эти заболевания незначительными. Почему важно вовремя лечить ИГИ?

Смысл лечения заключается не только в избавлении от зуда, жжения, язвочек, косметических дефектов или неприятного запаха. Хотя и это тоже важно: здоровая кожа и отсутствие негативных ощущений улучшают психологическое состояние человека, помогают поддерживать социальные связи.

Заключение

Главная цель медикаментозной терапии — не допустить распространения грибка по организму. Без лечения любая, даже самая «безобидная» грибковая инфекция может перейти из локальной формы в системную или генерализованную — проникнуть в ткани; нарушить функции органов зрения, слуха, дыхания; поразить нервную, эндокринную, пищеварительную и другие системы.

Глубокие микозы сопровождаются различными осложнениями, в зависимости от расположения грибковых очагов в организме:

• абсцессы и отёки головного мозга;
• грибковая пневмония, лёгочная недостаточность;
• незаживающие свищи в мягких тканях;
• артрит, остеомиелит;
• язвы, бородавчатые разрастания на коже, рубцы;
• полиорганные поражения и летальный исход.

Как и любую болезнь, грибковую инфекцию проще лечить в самом начале развития. Кроме того, грамотная терапия предотвращает рецидивы и не позволяет перейти заболеванию в хроническую форму.

Материал носит информационный характер. Выбор схемы лечения при рефрактерном микозе осуществляется только врачом-инфекционистом или микологом на основании данных чувствительности возбудителя.