Что такое ARNI-препараты

Сердечная недостаточность — одно из самых тяжелых и социально значимых сердечно-сосудистых состояний, приводящих к ухудшению работоспособности, снижению качества жизни пациентов. Лечение данного заболевания требует не только купирования симптомов, но и значительного воздействия на результаты: улучшение прогноза, уменьшение риска госпитализаций, продление жизни. До недавнего времени стандартным подходом было применение средств, модулирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Однако в современной клинической практике все шире внедряются инновационные решения. Одной из таких революционных групп стали ARNI — ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина, которые позволяют выйти на качественно новый уровень контроля над сердечной недостаточностью, значительно влияя на выживаемость и частоту обострений.

Что такое ARNI и зачем они нужны

ARNI (от англ. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor) — это комбинированные лекарственные средства, которые одновременно блокируют рецепторы ангиотензина II и ингибируют фермент неприлизин. Основное клиническое назначение данной группы препаратов — лечение хронической сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса левого желудочка (ХСН со сниженной ФВ — HFrEF).

Такой подход сформировался неслучайно: классические методы медикаментозного контроля РААС позволяли замедлять прогрессирование болезни, ослаблять симптоматику, снижать риск осложнений. Однако даже при использовании ингибиторов АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) или БРА (блокаторов рецепторов ангиотензина), а также диуретиков, далеко не всем больным удавалось достигнуть полноценного контроля симптомов и стабилизации кардиального статуса. Появилась потребность в новых методах лечения, которые бы объединяли лучшие стороны уже существующих подходов и могли бы эффективно замедлять патологические изменения в сердечной мышце. Именно такую возможность открыли препараты класса ARNI.

Классические блокаторы РААС: как они работают

РААС представляет собой главную каскадную систему регуляции водно-солевого обмена и артериального давления, влияющую на объем циркулирующей крови, состояние сосудистой стенки. Центральное место в этом каскаде занимает ангиотензин II — мощный вазоконстриктор и стимулятор синтеза альдостерона, способствующий задержке натрия и воды, что непосредственно утяжеляет проявления сердечной недостаточности.

Блокирование РААС осуществляется двумя основными классами препаратов: ингибиторами АПФ и БРА. Ингибиторы АПФ препятствуют образованию ангиотензина II, а БРА — блокируют его связывание с рецепторами. Оба механизма позволяют снизить артериальное давление, уменьшить постнагрузку на сердце, а также ограничить патологию ремоделирования миокарда. Однако эффективность такой терапии не всегда оказывается достаточной: часть пациентов сталкивается с подбором оптимальных доз, наличием побочных эффектов (например, кашель при приеме ингибиторов АПФ), а также сохраняющимися эпизодами декомпенсации. Это закрепило необходимость поиска средств с новым механизмом воздействия или более выраженным эффектом в контроле над сердечной недостаточностью.

Чем ARNI отличаются от обычных БРА и АПФ-ингиботоров

Основное отличие — наличие двух параллельных фармакологических ансамблей: кроме блокады ангиотензиновых рецепторов, препараты этой группы ингибируют фермент неприлизин. Именно двойной механизм действия отличает ARNI от привычных классов. Блокада ангиотензина обеспечивает привычный контроль над вазоконстрикцией и гиперальдостеронизмом, а подавление активности неприлизина ведет к накоплению натрийуретических пептидов — эндогенных гормонов, оказывающих сосудорасширяющее, натрийуретическое, антигипертрофическое воздействие.

Преимущество ARNI по сравнению с теми же БРА и ингибиторами АПФ демонстрируют данные масштабных исследований, прежде всего PARADIGM-HF. В рандомизированном сравнении именно сакубитрил/валсартан (один из представителей ARNI) продемонстрировал значительное снижение общей смертности, а также риска повторных госпитализаций в сравнении с эналаприлом, который традиционно считается стандартом терапии ХСН. Пациенты, принимавшие ARNI, реже сталкивались с обострениями и серьезными осложнениями заболевания, что подтверждает эффективность двойной модуляции нейрогуморальных процессов при нарушении сердечной функции.

Еще одно преимущество — быстро выраженный терапевтический эффект и значимое улучшение клинического состояния даже у больных с уже длительно существующей недостаточностью кровообращения. Препараты данной группы расширяют возможности управления симптомами и прогнозом для широкой категории пациентов.

Как работает сакубитрил/валсартан

Широкое применение в клинической практике получил препарат, сочетающий сакубитрил и валсартан (торговое название — Энтресто). Валсартан обеспечивает привычное блокирование рецепторов ангиотензина II — за счет этого снижается сосудистое сопротивление, уменьшается секреция альдостерона, задержка жидкости, что благоприятно влияет на гемодинамику.

Сакубитрил ингибирует фермент неприлизин, который отвечает за расщепление натрийуретических пептидов. Их накопление ведет к целому ряду положительных изменений: расширяются сосуды, активно выводится избыточный натрий, снижаются показатели артериального давления, подавляются процессы патологической гипертрофии кардиомиоцитов. Этот эффект дополняет классическую стратегию и качественно усиливает результаты терапии, формируя более мощное предотвращение прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

В отличие от монотерапии БРА или ингибиторами АПФ, комбинация сакубитрил/валсартан затрагивает обе ключевые патогенетические мишени. Благодаря такому сочетанию удается не только замедлить развитие компенсаторных нейрогуморальных реакций (которые в перспективе ухудшают прогноз ХСН), но и простимулировать собственные защитные механизмы организма — за счет повышения уровня натрийуретических пептидов. Именно поэтому Энтресто рассматривается как оптимальная терапия: она одновременно устраняет избыточную вазоконстрикцию, ограничивает гиперальдостеронизм, а также поддерживает функцию миокарда, усиливая естественные процессы компенсации.

Когда назначают ARNI и как они применяются

Терапия ARNI не стартует на первой линии. Основным показанием для перехода на ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина становится стабильное течение ХСН, когда стандартные препараты обеспечили частичный эффект, а пациентам требуется дальнейшее снижение сердечно-сосудистого риска и частоты госпитализаций. До назначения Энтресто необходимо провести оценку функции почек, электролитов, стабильности артериального давления — данным препаратам рекомендуется отдавать предпочтение у больных без признаков выраженной гипотензии или острой декомпенсации.

Важно помнить, что переход с ингибиторов АПФ на ARNI требует обязательного перерыва не менее 36 часов. Эта мера снижает риск потенциально тяжелого осложнения — ангионевротического отека, обусловленного накоплением брадикинина.

К основным возможным побочным явлениям терапии относятся: выраженное снижение артериального давления (гипотензия), повышение концентрации калия в крови (гиперкалиемия), а также ухудшение функции почек у пациентов с исходной хронической почечной недостаточностью. Поэтому мониторинг клинических и лабораторных показателей в первые недели приема обязательно должен быть регулярным и динамичным.

В числе преимуществ ARNI — удобная схема приема (обычно 2 раза в сутки с коррекцией доз в зависимости от переносимости и ответной реакции организма), а также высокая предсказуемость терапевтических эффектов, что позволяет снизить нагрузку на стационар и повысить приверженность пациентов к лечению.

Среди основных побочных эффектов комбинированных препаратов:

• Симптоматическая артериальная гипотензия, особенно при применении на фоне низкого исходного давления.
• Гиперкалиемия, требующая коррекции рациона и тщательного лабораторного контроля.
• В редких случаях — нарушения почечной функции, преимущественно у пациентов с выраженной хронической почечной недостаточностью.
• Возможные диспепсические расстройства.

Что говорят клинические рекомендации

Европейское общество кардиологов (ESC) и профильные российские профессиональные ассоциации седьмого пересмотра (РКО) рекомендуют применение сакубитрил/валсартана (Энтресто) в качестве препарата первой линии терапии у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, у которых сохраняются симптомы на фоне стандартного лечения. Обоснование выбора базируется не только на результатах глобальных клинических исследований, но и на многолетнем опыте успешного применения в реальной практике.

Назначение ARNI (ингибиторов рецепторов ангиотензина и неприлизина) помогает значительно снизить риск внезапной сердечной смерти, уменьшить вероятность опасных обострений болезни и предотвратить повторные госпитализации. Современные рекомендации советуют, что при отсутствии противопоказаний, таких как выраженное понижение давления, тяжелая почечная недостаточность или индивидуальная непереносимость, пациентов с устойчивым течением сердечной недостаточности лучше как можно раньше переводить на комбинированную терапию терапию ингибиторами рецепторов ангиотензина и неприлизина.

Заключение

Сегодня ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина (ARNI) считаются одним из наиболее значимых достижений в терапии хронической сердечной недостаточности. Инновационный патогенетический подход, реализуемый с помощью этих препаратов, способствует существенному снижению риска смертельных исходов, улучшению функционального состояния пациентов и значительному уменьшению частоты обострений, приводящих к госпитализации. Комбинированный препарат сакубитрил/валсартан (Энтресто) уже признан новым стандартом лечения благодаря высокой доказательной базе, а также благоприятному профилю безопасности и переносимости.

Будущее терапии сердечной недостаточности — за препаратами с многокомпонентным, направленным на различные звенья патогенеза действием. Такой подход ориентируется не только на блокировку негативных процессов ремоделирования, но и на активацию собственных защитных механизмов организма, что открывает новые горизонты для повышения качества и продолжительности жизни пациентов, страдающих от этого тяжелого заболевания.