Новые методы лечения головных болей

Головные боли (ГБ) — одно из самых распространённых расстройств нервной системы. По оценкам российских и зарубежных исследователей от 50% до 70% взрослых людей испытывают сильную боль в голове минимум один раз в течение года. Около 5% людей регулярно страдают от многодневных приступов боли. Это всемирная проблема, с которой сталкиваются люди любого возраста, национальности, региона проживания и уровня доходов.

Основные типы головных болей (цефалгий)

Рис.1 Виды головной боли

Международная классификация головных болей насчитывает около двухсот отдельных видов заболевания. При этом все цефалгии можно разделить на две большие группы:

• первичная головная боль — возникает как самостоятельное заболевание, не связанное с другими расстройствами;
• вторичная — является симптомом или следствием других патологий: травмы головы, ишемии головного мозга, инфекций, болезней шейного отдела и т. п.

Первичные цефалгии занимают ведущее место в клинической практике, они с трудом поддаются лечению. Вторичные головные боли разнообразны, но бороться с ними проще: зачастую они не требуют специфического лечения, нужно только устранить первопричину.

Перечислим наиболее распространённые формы головных болей. 

Мигрень

Типичные приступы мигрени часто сопровождаются головокружением, звуко- и светобоязнью, нарушением зрения, тошнотой и рвотой. Интенсивная боль (пульсирующая, распирающая, с ощущением жжения) обычно возникает с одной стороны головы, усиливается при движении. Известно, что спровоцировать приступ могут десятки факторов: стресс, чувство голода, погодные изменения, сенсорные раздражители.

Наиболее тяжёлая форма заболевания — хроническая мигрень, когда боль преследует человека ежедневно на протяжении недель и даже месяцев.

Дебют заболевания часто приходится на период полового созревания, но сильнее всего от мигрени страдают люди возрастом 35–45 лет. Женщины вдвое чаще испытывают приступы мигрени, чем мужчины, это связано с особенностями гормонального фона.

Выдвигалось много различных предположений о причинах возникновения мигрени, в том числе известная сосудистая теория. В настоящее время точно установлено, что изменения кровотока не влияют на появление мигрени (хотя могут вызывать мигренеподобные приступы). Главная причина развития мигрени — дисфункция нейромодулирующих структур глубоких отделов мозга. Таким образом, мигрень — первичное церебральное расстройство. 

Головная боль напряжения (ГБН)

Одна из самых частых форм первичной головной боли. Возникает как у женщин, так и мужчин, первые проявления нередко появляются ещё в подростковом возрасте.

Головная боль напряжения развивается под воздействием различных причин:

• тревожность, эмоциональный стресс, другие психологические проблемы;
• малоподвижный образ жизни, который приводит к нарушениям кровообращения и скелетно-мышечным патологиям;
• недостаток сна.

Пациенты описывают ГБН как сдавливающую боль, подобную тугой повязке вокруг головы. Иногда боль распространяется на область шеи. Не усиливается при физической активности. Приступы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. При хронической форме заболевания голова может болеть непрерывно.

На эпизодическую головную боль напряжения жалуются до 70% населения. Хронической головной болью напряжённого типа страдают около 3% взрослых людей.

Кластерная (пучковая) головная боль

Кластерная или пучковая цефалгия чаще всего встречается у молодых, здоровых мужчин с хорошо развитой скелетной системой и мускулатурой.

Кластерная головная боль локализуется вокруг глазницы, обычно слева. Приступ развивается быстро, достигает пика за два-три минуты, средняя продолжительность эпизода составляет около часа. Боль имеет острый характер: пациенты описывают её как чувство невыносимого жжения, выдавливания или разрыва глаза. Болевые ощущения распространяются на щёку, зубы, ухо со стороны поражения. Приступ сопровождается слезотечением, заложенностью носа, потоотделением в области поражения.

Для ПГБ характерно специфическое поведение больных, а именно — невозможность сохранять неподвижное положение. Во время приступа человек может метаться по комнате, бить в стену кулаком, интенсивно раскачиваться. Необычное поведение объясняется тем, что умеренная физическая активность частично облегчает боль.

Во многих случаях отмечаются серии («кластеры», «пучки») приступов — от двух до восьми атак в сутки. Обычно эпизоды начинаются в одно и то же время, преимущественно ночью.

Механизм развития ПГБ до конца не изучен. Установлено, что пучковая цефалгия сопровождается повышением уровня «болевых» нейропептидов и сужением глазного отдела сонной артерии. Известно, что кластерная головная боль связана с дисфункцией надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы (нарушением суточных ритмов выделения различных гормонов).

Триггерные факторы, способные вызвать новый эпизод боли, индивидуальны для каждого пациента, но чаще всего выделяют:

• приём алкоголя — даже небольшие дозы спиртного могут вызвать приступ, причём индуцированные алкоголем болевые атаки имеют устойчивый характер: эффективные при ПГБ лекарства не помогают купировать такой приступ;
• медикаменты — например, гистамин внутривенно или нитроглицерин сублингвально (под язык);
• психоэмоциональное и физическое напряжение — у многих пациентов обострение ГБ связано с просмотром телевизора, работой за компьютером или физическими усилиями, нарушающими ритм дыхания.

Период обострения кластерной головной боли продолжается в среднем от двух недель до двух месяцев. Хроническая форма отличается регулярными приступами, возникающими в течение года, с ремиссиями не более одного месяца или без ремиссий.

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛГБ)

Абузусная (от англ. «abuse» — злоупотребление) головная боль развивается на фоне частого или длительного приёма обезболивающих препаратов. Зачастую «головная боль от обезболивающих» возникает как осложнение мигрени или ГБН и принимает хроническую форму.

Симптоматика головной боли, связанной с чрезмерным приёмом лекарственных средств:

• умеренная, терпимая, тупая боль возникает ежедневно, распространяется по всей голове;
• пик боли наблюдается в утренние часы, сразу после пробуждения; в течение дня интенсивность боли то возрастает, то уменьшается;
• головная боль усиливается при физических или умственных нагрузках;
• обезболивающие препараты не дают достаточного эффекта — многие пациенты говорят, что принимают таблетки больше по привычке, в надежде на облегчение, которого не получают;
• отмена триггерного препарата, «виновного» в развитии ЛГБ (кодеин, эрготамин, триптаны, аспирин), нередко вызывает резкое усиление симптомов.

В некоторых случаях лечение лекарственно-индуцированной или «рикошетной» головной боли проводится в стационаре, например, при наличии зависимости от барбитуратов или опиоидных анальгетиков.

При отказе от привычных анальгетиков нередко развивается тяжёлый болевой синдром, появляется тошнота и рвота, усиливаются тревожность и депрессивное состояние. Таким пациентам требуется симптоматическая или профилактическая терапия.

Почему важно разрабатывать новые способы лечения головных болей? Недостатки традиционных методик.

Рис.2 Головная боль

Головные боли различного происхождения — не только медицинская, но и социальная проблема, актуальная как в России, так и в других странах. Мигрень, ГБН и другие виды головной боли имеют высокую общественную значимость, поскольку приводят пациентов к плохому состоянию здоровья, потере трудоспособности и инвалидизации.

Среди всех заболеваний мигрень занимает третье место по степени нарушения трудоспособности, опережая онкологические и сердечные заболевания.

Приведём несколько примеров экономического ущерба от цефалгий:

• статистика Великобритании показывает, что ежегодно в стране теряется около 20 млн учебных или рабочих дней (люди берут больничные или отгулы по причине сильной головной боли);
• в Дании около 20% всех случаев временной нетрудоспособности связаны с ГБ;
• в странах Европы общий ежегодный ущерб, связанный с лечением ГБ, составляет около 40 млрд евро (для сравнения: на борьбу с последствиями инсультов тратится около 60 млрд евро);
• в РФ общее экономическое бремя ГБН и мигрени достигает 80 млн рублей в год, причём 70% составляют непрямые потери (снижение трудоспособности, отсутствие пациента на рабочем месте) и только 30% тратится непосредственно на лечение ГБ.

Между тем, влияние головных болей на здоровье общества существенно недооценивается. Большинство людей, от руководителей сферы здравоохранения до обывателей, считают головную боль незначительной жалобой, не требующей обращения к врачу. Легкомысленное отношение к вопросу ГБ создаёт сразу несколько проблем.

Первая из них — неполноценная диагностика.

Реальный уровень диагностики цефалгий в РФ (как, впрочем, и во всём мире) не соответствует потребностям клинической практики.

Неврологи зачастую пользуются устаревшими диагностическими клише, а также назначают стандартные инструментальные исследования. Выявленные отклонения (остеохондроз, последствия ЧМТ и т. п.) обычно трактуются как непосредственная причина болей в голове, а диагностический поиск на этом завершается.

Однако исследования специалистов по головной боли (цефалгологов) показывают, что большинство выявляемых отклонений имеют неспецифический характер, то есть, они с той же частотой обнаруживаются у лиц, не страдающих головными болями.

Вторая проблема — неправильное или недостаточное лечение головной боли.

Некорректное лечение — прямое следствие ошибок диагностики. Кроме того, на фоне высокой потребности в специализированной врачебной помощи наблюдается её низкая доступность. Более половины пациентов, страдающих головными болями, отмечают трудности с получением бесплатной консультации невролога (необходимость записываться на приём за несколько дней или недель, ждать в очереди). А про специалистов по ГБ, цефалгологов, вообще мало кто слышал.

Важно упомянуть, что нерациональный подход к терапии ГБ во многом связан с обязательными (и частично устаревшими) стандартами диагностики и лечения, а также утверждённым списком препаратов, который ограничивает врача в выборе лекарственной терапии.

Третья проблема — злоупотребление лекарствами.

Пациентам с первичными головными болями назначают препараты из обязательного списка — анальгетики, ангиопротекторы, ганглиоблокаторы, транквилизаторы. Для лечения мигрени применяются специализированные противомигренозные средства, например, триптаны и алкалоиды спорыньи. При эмоционально-личностных расстройствах (тревожность, депрессия), часто сопутствующих развитию хронической ГБ, назначают седативные и психотропные средства.

Однако опросы показывают, что более половины врачей не используют в работе Международную классификацию головных болей. Отказ от МКГБ приводит к постановке неверных и устаревших диагнозов (вегето-сосудистая дистония, остеохондроз). В результате пациент получает малоэффективное лечение — витаминотерапию, ноотропы, вазоактивные (регулирующие артериальное давление) препараты.

Неэффективное лечение увеличивает недоверие пациентов и провоцирует рост злоупотреблений лекарственными препаратами. В России особенно актуальна проблема злоупотребления анальгетиками.

Безрецептурная продажа и бесконтрольный приём обезболивающих средств приводит к росту распространённости лекарственно-индуцированной ГБ. Впрочем, зачастую и специалисты ограничиваются назначением обезболивающих. Например, комбинированные анальгетики назначаются примерно в 40% случаев головной боли напряжения. При этом, согласно международным стандартам, анальгетики не являются препаратами выбора при ГБН. Впрочем, специфических лекарств с показанием «лечение ГБН» нет вообще.

Лечение головных болей без таблеток: немедикаментозные способы терапии головной боли

Рис.3 Лечение головной боли

Быстрое купирование приступов играет важнейшую роль при тяжёлых церебральных расстройствах. Но полноценная, эффективная терапия мигрени, ГБН и ряда других цефалгий складывается из трёх основополагающих компонентов:

• адекватная лекарственная поддержка;
• поведенческая терапия, модификация образа жизни;
• профилактика обострений после выхода пациента в ремиссию.

В государственных клиниках и специализированных центрах лечения неврологических болей широко практикуют нелекарственные методики: массаж и мануальную терапию, умеренные физические нагрузки (прогулки, посещение бассейна, лечебная физкультура). Пациентам с эмоционально-личностными расстройствами может быть рекомендована психотерапия.

Поведенческая терапия особенно эффективна для лечения головной боли напряжения. При назначении терапии пациенту обязательно разъясняется доброкачественная (то есть, не связанная с заболеваниями мозга) природа головной боли. Врач акцентирует внимание на главных причинах ГБН, к которым относятся эмоциональные факторы (стресс, тревожность), а также хроническое напряжение мышц в антифизиологической позе (вождение автомобиля, неудобное место для сна).

Поведенческая терапия и коррекция образа жизни включают:

• различные методы психотерапии — пациент учится не бояться возможных приступов, составлять эффективный план действий по купированию боли, управлять негативными эмоциями и тревожностью;
• упражнения на мышечную релаксацию — помогают облегчать и предотвращать эпизоды неврологических приступов;
• метод биологической обратной связи (БОС) — инструментальная терапия, благодаря которой пациент учится распознавать реакции своего тела и управлять ими; БОС-терапия обладает доказанным высоким уровнем эффективности, снижает потребность в лекарствах при ГБН и мигрени;
• организация правильного питания, а также полноценного отдыха, включая своевременные перерывы в работе и регулярный здоровый сон.

Профилактическое лечение подбирается индивидуально, с учётом конкретного диагноза, возраста, состояния и других особенностей пациента. Но всем пациентам без исключения рекомендуется избегать ситуаций, провоцирующих приступ головной боли.

К общим триггерным факторам относятся:

• курение и приём алкоголя;
• чрезмерное употребление кофе и чая;
• копчёные, маринованные, острые, сладкие продукты;
• пребывание в помещении с резкими запахами, в том числе, приятными;
• яркий свет, сильный шум;
• малоподвижный образ жизни;
• нарушения и недостаток сна;
• ряд лекарственных средств.

Выявить редкие и неочевидные триггеры помогает ведение дневника головной боли.

Инновационные методы лечения головной боли

Рис.4 Мигрень

У многих применяемых в современной практике методов терапии головных болей имеются противопоказания и серьёзные побочные эффекты. Поэтому разработка принципиально новых способов лечения эпизодических и хронических ГБ — один из самых актуальных вопросов неврологии.

Неинвазивные методы нейростимуляции

Нейростимулция или нейромодуляция — одна из наиболее многообещающих инноваций в неврологии. Методы нейростимуляции в терапии мигрени и ГБН включают стимуляцию нервов (блуждающего, надглазничного, затылочного), радиочастотную и электростимуляцию, а также ТМС — транскраниальную магнитную стимуляцию.

Магнитная стимуляция предоставляет широкий выбор протоколов лечения, в зависимости от клинической картины заболевания. Различные режимы позволяют стимулировать локальные участки или глубокие структуры мозга. Низкочастотная стимуляция снижает возбуждение нейронов, а высокочастотная, напротив, повышает их активность.

Метод ТМС получил наиболее широкое распространение благодаря своей простоте, результативности, безболезненности и хорошей переносимости. В данное время разработаны приборы для индивидуального использования. Сеанс магнитной стимуляции длится всего 30 секунд, но эффективно купирует эпизоды мигрени с аурой.

Инновационная фармакологическая терапия

• Агонисты серотониновых рецепторов. Серотонин — первый нейромедиатор, чьё участие в развитии приступа мигрени было точно доказано. Современная классификация выделяет семь популяций серотониновых рецепторов, не считая подтипов. Триптаны, специфические препараты для лечения мигрени, взаимодействуют с рецепторами 5-HT1D и 5-HT1B. В настоящее время разрабатываются лекарства, которые взаимодействуют с серотониновым рецептором 5НТ1F. Активация этого рецептора уменьшает возбудимость нейронов тройничного нерва. Агонист 5НТ1F-рецепторов показал высокую эффективность купирования приступов мигрени в клинических исследованиях.
• Моноклональные антитела к CGRP. Белок CGRP — один из медиаторов боли: чем больше его выделяется, тем мучительнее приступ ГБ. Создание моноклональных антител к CGRP — одно из самых перспективных направлений в неврологии. Разработаны две основные схемы лечения: препараты галканезумаб и фреманезумаб блокируют сам белок, а эренумаб снижает чувствительность клеток к данному рецептору. И в том, и в другом случае прерывается так называемый «путь боли».
• Новые комбинации и лекарственные формы уже известных лекарств. Основа высокой эффективности комбинированных средств против головной боли — эффект синергии, когда лекарства дополняют и усиливают действие друг друга. Например, в одном из исследований были выявлены значительные преимущества комбинации ибупрофена и парацетамола, причём по отдельности эти препараты не дают такого же эффекта.
  Другой способ повышения эффективности препаратов — изготовление лекарственных форм с быстрым всасыванием: капсул с жидким содержимым, пластырей, аэрозолей.

Ботулинотерапия при головной боли

Более 20 лет назад пластический хирург Вильям Биндер заметил, что пациентки, которым выполнялись инъекции ботулотоксина типа А в область лба и межбровья, реже жалуются на приступы болей в голове. Так впервые был обнаружен купирующий эффект ботулинотерапии при мигренозных атаках и других типах ГБ.

С тех пор проведено несколько десятков исследований, а лечение различных болевых расстройств методом ботулинотерапии развилось в отдельное направление клинической медицины. Установлено, что ботулинический токсин типа А, зарегистрированный в РФ под торговым названием «Ботокс», обеспечивает устойчивый обезболивающий эффект, снижая чувствительность клеток к гормонам боли.

В России применение ботулинотерапии для взрослых пациентов с хронической мигренью разрешено с 2012 года.

Читайте подробнее — Влияние стресса на существующие или развивающиеся кожные заболевания.

Заключение

На сегодняшний день разрабатываются, испытываются и внедряются новые схемы терапии головных болей. Инновационные методы и грамотный подход к борьбе с тяжёлыми болевыми синдромами помогают уменьшить выраженность приступов, снизить их частоту, предотвратить хронизацию заболевания.

Облегчение симптомов цефалгии позволяет избежать социальной и трудовой дезадаптации пациента, а также добиться значительного повышения качества жизни.